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Manejo Actual de Tendinopatías según Evidencia

Tendinopatías y sus claves

Ante la reciente publicación «Current trends in tendinopathy management» por parte de las autoras @DrTaniaPizzari@ProfJillCook , publicado en 2019 en la revista «Recent Best Practice & Research: Clinical Rheumatology Articles» , pasamos a hablaros un poco de las claves del mismo.

Current Trends in Tendinopathy Management

Current trends in tendinopathy management

Introducción a la patología del Tendón

Solemos hablar de problemas a nivel de la estructura del Tendón, pero existe gran cantidad de estructuras que también pueden volverse patológicas, como es el caso del tejido conectivo que lo envuelve. Según la zona afectada, podremos hablar de:

  • Peritendinitis
  • Tenosinovitis
  • Tenovaginitis

También existen otros casos como son:

  • Entesopatía; afecta a la zona de unión de Tendón-Hueso.
  • Tendinosis o Degeneración del tejido tendinoso.

Patogénesis

El proceso de aparición de la Tendinopatía comienza con; una respuesta primaria de células ante una sobrecarga o trabajo excesivo para el tejido, apareciendo activación y proliferación celular en la zona y un incremento de proteoglicanos que altera matriz de colágeno y aumenta vascularización.

Podemos dividirlo en 3 fases:

  1. Reactiva
  2. Fallo en la Reparación
  3. Degenerativa
Patogénesis Tendinopatía

Modelo de Patogénesis de Tendinopatía

Tendinopatía y Dolor

El Dolor es la característica principal del exceso de carga en un tendón, pero la patología de tendón puede estar presente sin dolor.  Por ello, podemos concluir que la disfunción del tendón por si misma no puede ser la única fuente de dolor.

Dolor tendon

Se ha propuesto que las vías que promueven el dolor en estos casos son modulados por vías espinales, centrales y periféricas.

Además, suele aparecer sobre todo en las primeras fases o fase reactiva, en la cual las células se encuentran más afectadas.

Carga y Tendinopatías

«La aplicación repetitiva de cargas excesivas más allá de la capacidad del tendón es propuesto como vía de aparición de una Tendinopatía.» 

¿Qué quiere decir todo esto? El tendón, como cualquier tejido corporal, es una estructura biológica capaz de adaptarse a muchísimos estímulos de diversa índole (en este caso cargas). Normalmente, cuando aparece un esfuerzo, el tendón es capaz de moldearse a esa fuerza y progresivamente ir haciéndose más resistente. El problema llega cuando lo sometemos a un esfuerzo al que no está preparado. Si no le damos un tiempo y progresión adecuado para que este pueda regenerarse y fortalecerse, comenzará a hacerse patológico y dar tarde o temprano a una tendinopatía.

Cargas en Tendon

Uno de los tipos de Cargas a las que puede someterse un tendón son las Cargas compresivas. Suelen darse la en unión del tendón-hueso y donde el mismo se pueda comprimir contra una prominencia ósea. Este tipo puede dar lugar a cambios patológicos en la zona donde está dándose lugar. 

Además, habrá que prestar atención a objetos que puedan dar lugar a compresión como pueden ser zapatos o vendajes.

Si combinamos las cargas compresivas con las tensiles, podremos obtener una combinación que puede ser bastante dañina a nivel del tendón.

Otro tipo son las Cargas por fricción, las cuales son inducidas por movimientos repetitivos, que pueden dar a Patología del peri-tendón.

Los principios de la Recuperación del Tendón: 

  • Educación
  • Monitorización de las cargas y su manejo
  • Programa de ejercicio Individualizado
  • Intervenciones adicionales para el manejo de dolor.

Con el fin de restaurar la función completa del paciente.

Las Cirugías NO deben proponerse como primera opción. Se realizarán ante el fallo del tratamiento conservador (Fisioterapia), con las excepciones de las rupturas tendinosas y la elongación del tendón Tibial Posterior.

Beneficios de Educación: 

  • Manejo de las expectativas sobre soluciones rápidas: este tipo de tejidos necesitan un tiempo para volver a trabajar ante cargas intensas, por lo que habrá que evolucionar de manera controlada y progresiva. Debemos explicar que no existen «Soluciones milagros».
  • Reducir la ansiedad sobre los hallazgos en imágenes: el hecho de que aparezca un problema en el tejido del tendón en una prueba complementaria no quiere decir que deba preocuparse. Normalmente, la recuperación va más deprisa que los cambios radiológicos del tendón. Una imagen no tiene por qué implicar un daño para el paciente.
  • Facilita la adherencia al tratamiento con ejercicio: que expliquemos al paciente en qué consiste una tendinopatía y el modelo de generación de la misma, nos garantizará que no se lleva dudas a casa de que el ejercicio es la clave.

Deberemos explicar, entre otras cosas, que la aparición de ciertas molestias durante el ejercicio son normales, y que debe continuar con ello, ya que podrán durar meses.

Educación del Paciente

Ejercicio Terapéutico: 

La clave del tratamiento será el aumento progresivo de fuerza y resistencia,  y la inclusión de programas funcionales que involucren la unidad músculo-tendón y cadenas musculares en el miembro afecto y CONTRALATERAL. 

Será importante establecer metas únicas para ese paciente y relacionadas con sus necesidades laborales, deportivas o domésticas.

Está CONTRAINDICADO el Reposo Absoluto ya que:

  1. Disminuye la potencia muscular,
  2. Altera las propiedades mecánicas del tendón,
  3. Afecta a la cadena muscular completa,
  4.  Produce cambios en el córtex motor.

El Reposo podrá dar lugar a un alivio inmediato del dolor, pero cuando se vuelva a la cargar el tendón, lo aumentará.

Será también fundamental identificar los volúmenes y tipo de carga que inician el dolor, ya que esos esfuerzos deberán reducirse para volver a progresar poco a poco

Progresión de Recuperación

También es ideal monitorizar el dolor de manera diaria para medir la respuesta a las 24 horas post actividad. 

  • Excéntricos,

Se encuentran en la inmensa mayoría de programas de ejercicios para Tendinopatías, pero se vió en un Metanálisis en 2015 que no poseen mayor efecto que los programas de Carga Progresiva. E incluso se suelen integrar con concéntricos en la mayoría de programas.

  • Isométricos

Se suelen recomendar para la Modulación del Dolor, en varios ciclos de 30-45 segundos, con 2 minutos de descanso entre cada uno. No deben producir dolor durante su realización.

Para Modulación de dolor, 30-45 segs 5 ciclos con 2 min descanso.

También se proponen los Isotónicos para este fin.

  • Heavy Slow Resistanse (HSR) Exercises: 

Este tipo de ejercicios inducen la síntesis de colágeno y puede mejorar la firmeza del tendón.

Se recomienda además realizar valoraciones completas del miembro en cuestión para poder trabajar sobre los puntos débiles de la cadena.

Aún así, recomendamos leer el texto completo, ya que aparece mucha más información en el Artículo de vital importancia para nuestra práctica clínica.

Ejercicio Terapéutico

  • Complementos al Ejercicio:
  1. Ondas de Choque Extracorpóreas: la teoría defiende la capacidad de regeneración del tendón y Analgesia inmediata. Sin embargo, requiere un mayor número estudios de calidad.
  2. Láser y Ultrasonidos pulsátil: producen analgesia a corto plazo, pero son necesarios más estudios. No está claro el efecto de las TENS o Magnetoterapia Pulsátil, ya que requieren estudios de mayor calidad.
  3. AINES: dan lugar a analgesia a corto plazo, pero se ha visto que alteran el proceso de regeneración del tendón.
  4. Infiltración Corticoesteroides: consiguen analgesia a corto plazo, pero producen efectos en detrimento del tendón a los 6-8 meses, con AUMENTO dolor y disfunción. Incrementa la desorganización del colágeno y aumenta la necrosis lo que, por tanto, disminuye sus propiedades mecánicas. NO SE RECOMIENDA SU USO.
  5. Plasma Rico en Plaquetas: no posee estudios de calidad que lo respalden. Se sugieren hasta efectos contrarios.
  6. Inyección de Sangre Autóloga: proponen el acúmulo de Factores de Crecimiento en la zona para conseguir la regeneración precoz del tendón, pero NO existe evidencia que la respalde.
  7. Escleroterapia y proloterapia: posee una revisión sistemática y meta-análisis, pero con limitaciones metodológicas. Posibles efectos adversos.
  8. Iontoforesis: uso complementario por su efecto analgésico y sus pocos efectos adversos.
  9. Tratamiento pasivo: Hielo, Acupuntura, Masaje fricción profunda (MFP) o estiramiento han mostrado muy poca  eficacia. Estirar puede aumentar la compresión, y el MFP produce dolor sin mejora en la función.
  10. Tratamientos experimentales: ácido hilaurónico, terapias celulares y toxina botulínica poseen efectos desconocidos.

Conclusiones

Al final terminan haciendo hincapié en la Prevención:

  • Correcto Manejo de cargas durante la actividad y el deporte.
  • Habrá que tener especial cuidado con las Enfermedades Sistémicas.

Conclusiones

 

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta

Las claves de la Enfermedad de Dupuytren

La Enfermedad de Dupuytren

Según la ASSH (American Society for Surgery of the Hand) la Enfermedad de Dupuytren consiste en un engrosamiento anormal del tejido que está justo por debajo de la piel, que va afectando a la palma de la mano y a los dedos. Progresivamente van apareciendo nódulos y cuerdas o cordones, que van cerrando los dedos de la mano, o lo que es conocido como «Contractura de Dupuytren«.

American Society for Surgery of the Hand

Será fundamental tener conceptos claros sobre las estructuras de la Palma de la mano.

Anatomía de la Palma de la Mano

Comenzamos con repaso de la Anatomía de la Fascia Palmar. De proximal a distal nos encontramos con:

  • Aponeurosis Palmar: Se origina próximo al tendón del Palmar Largo. La cual se divide en diferentes Bandas:
    • Bandas pretendinosas que se dirigen a los dedos. Estas se dividen en plano Sagital en:
      • Fibras Superficiales
      • Fibras Intermedias (da lugar a Bandas Espirales y Bandas Digitales Laterales)  
      • Fibras profundas (relacionan con Cápsula MP y Tendones flex profundos).
    • Fibras transversas a las Bandas Pretendinosas.
      •     Ligamento Superficial Transverso Palmar
      •     Ligamento Natatorio

Aponeurosis Palmar y sus Componentes

  • Fascia Digital:
    • Bandas Laterales digitales, que se dividen en:
      • Ligamento Grayson; expansiones volares.
      • Ligamentos Cleland; expansiones dorsales. Posee una función protectora del paquete vásculo-nervioso.

Fascia Digital Mano

Progresión de la Enfermedad de Dupuytren

La enfermedad de Dupuytren suele comenzar en forma de nódulos, que van evolucionando progresivamente a cuerdas. La bibliografía divide su evolución en 3 etapas: 

       1. Proliferativa.

En la cual aparecen nódulos en zonas con predominio graso y superficiales, los cuales se llenan de miofibroblastos de forma caótica y se produce isquemia en el interior.

Además aparecen gran cantidad de Citokinas, TGF, radicales libres … que dan lugar a un aumento de producción de Colágeno tipo III.

Esta situación da pie a la siguiente fase.

      2. Involutiva o Contráctil de los nódulos:

Comienza el fenómeno de contracción de los nódulos por la acción de TGF b1, lo que da lugar a la formación de Cuerdas.

Conforme progresa la patología, el Colágeno madura y da lugar a cuerdas muy bien definidas. Además aparece la acción de la Colagenasa, que rompe las cuerdas más deformes y desorganizadas, tras lo cual vuelven a aparecer más cortas y retraídas, provocando la «Contractura de Dupuytren«. 

Cuerda o Cordones de Dupuytren

      3. Residual

Las células pierden actividad y se establece el acortamiento de manera definitiva.

¿Dónde suelen Aparecer Nódulos?

La mayoría crecen a partir de estructuras fasciales normales y se presentan como un engrosamiento anormal de la fascia. Normalmente en la zona entre la Fascial Superficial y la Piel.

La «Contractura» de Dupuytren sigue las estructuras Anatómicas de la Fascia Palmar, de ahí la importancia de conocer estas estructuras.

Suele comenzar con engrosamiento de las Bandas Pretendinosas y Ligamento Nutatorio, siendo el más frecuente el 4º Dedo o Dedo Anular.

Tras ello, comienza a afectar a Fascia Digital  e irá limitando progresivamenta la movilidad de los dedos afectados.

¿Cómo es de frecuente?

A nivel global la Prevalencia varía desde un 3% hasta un 42%, pareciendo ser más prevalente en el Norte de Europa y en personas de piel clara.

Alcanza 30% en Población Noruega mayor de 60 años.

Se ha registrado alza en la Población Española en los últimos años.

Factores de Riesgo

Se propone un posible factor Hereditario Autosómico Dominante como predisponente a su aparición.

También influyen diversos factores ambientales:

    1. Edad:

Aumenta la probabilidad de padecerla con la edad. La media de aparición del Dupuytren es a los  49 años con antecedentes familiares. Es por ello que:

  • A más edad, mayor probabilidad de que su origen sea un factor ambiental.
  • A menos edad, mayor probabilidad de que su origen sea un factor genético.

    2. Sexo:

Aparecen en mucha menor proporción en mujeres que en hombres (7:1 hasta 15:1 registrados).

    3. Traumas o lesión en la mano, labor manufactura, infecciones, cirugías o exposición a vibración se han sugerido como factores predisponentes para su aparición.

También la práctica de escalada se relaciona con la aparición del Dupuytren.

Escalada y Enfermedad Dupuytren

    4. Consumo de Alcohol y Tabaco.

Su relación no está claro y es un tema controvertido en los estudios publicados, por lo que no podemos sacar conclusiones claras.

Lo que sí podemos relacionar con el consumo de tabaco es la predisposición a tener mayor severidad y mayor probabilidad de complicaciones en la cirugía.    

     5. VIH

Faltan estudios sobre VIH y su relación con la Enfermedad de Dupuytren.

    6. Artritis Reumatoide

La ÚNICA condición que se relaciona de manera NEGATIVA a la enfermedad de Dupuytren es la Artritis Reumatoide. Se registran reducción significativa de la prevalencia en estos pacientes sugiriendo factor genético protector.

Si queréis aprender algo más sobre esta enfermedad, os enlazamos este hilo sobre Artritis Reumatoide y los beneficios del Ejercicio:

Tratamiento del Dupuytren

El manejo principal de este tipo de afecciones cuando está comprometida la funcionalidad del paciente es quirúrgico. El tratamiento preventivo mediante Estiramientos, Ejercicios, Férulas, etc. no ha probado ser efectivo, aunque falta mucha bibliografía por escribir sobre este tema.

Una vez realizada la Cirugía de los dedos afectados por el Dupuytren, se utilizará:

  • Órtesis: se usan frecuentemente tras la Intervención para mantener la extensión ganada en dedos. Suele recomendarse llevarla las 24 horas durante la primera semana, e ir dejándola solo para las noches de manera gradual.

Ortesis dedos de la Mano

Revisando la bibliografía sobre Órtesis dinámicas extensoras y Estáticas, no se sacan datos claros, lo que se se sacan las siguientes conclusiones:

  1. Proveer órtesis a pacientes con pérdida rápida de extensión de los dedos en el post-operatorio inicial, en vez de hacerlo de forma rutinaria.
  2. Expertos europeos proponen su uso en casos severos, IQ abiertas o pacientes con Gran contractura de las articulaciones Interfalángicas Proximales (PIP) preoperatoria.
  • Ejercicio: la tendencia tras la Intervención Quirúrgica es la inmovilización de los dedos, que promueve mayor acortamiento. Por ello, el Ejercicio Terapéutico monitorizado por Fisioterapeutas o Terapeutas de Mano es fundamental con el fin de maximizar la funcionalidad y prevenir nuevos acortamientos.

Serán ejercicios individualizados y prescritos por el terapeuta, y deberá monitorizar la respuesta de los tejidos ante este estímulo de manera constante.

Es importante resaltar que los Ejercicios Activos  producen menor estrés que los Pasivos, por lo que se recomienda comenzarlos lo antes posible en los estadios inflamatorios y Fibroblásticos tempranos de la curación del tejido.

Ojo:  pacientes afectados de PIP necesitan mayor tiempo de recuperación tras IQ. Por ello, la 1º semana se comenzará con ejercicios de flexión y se progresará en las siguientes conforme cure la herida quirúrgica. Ejemplo: Deslizamiento tendinoso, etc.

  • Educación: será fundamental que el equipo multidisciplinar promueva que el paciente sea lo más activo posible en su post operatorio.

 

Bibliografía

1. Hindocha S, Laser B. Risk Factors , Disease Associations, and Dupuytren Diathesis. Hand Clin [Internet]. 2018;34:307–14. Available from: https://doi.org/10.1016/j.hcl.2018.03.002

2. Leibovic SJ. Normal and Pathologic Anatomy of Dupuytren Disease. Hand Clin [Internet]. 2018;34:315–29. Available from: https://doi.org/10.1016/j.hcl.2018.04.001

3. Zhang AY, Kargel JS. The Basic Science of Dupuytren Disease. Hand Clin. 2018;34:301–5.

4. Turesson C. The Role of Hand Therapy in Dupuytren Disease. Hand Clin. 2018;34:395–401.

 

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta

El Síndrome del Túnel Carpiano, Fisioterapia o Cirugía

Datos importantes sobre Síndrome Túnel Carpiano

Seguimos hablando del Síndrome de Túnel Carpiano o STC, unas de las disfunciones que con más frecuencia aparece en la Mano. Esta vez, compartimos datos importantes de una revisión de 2016, a raíz de un hilo que sacamos hace unos días en nuestras Redes Sociales:

Artículo Síndrome Túnel Carpiano y Trabajo

Además plantearemos las dos posibles opciones principales de abordaje de esta afección del Canal del Carpo, Tratamiento Conservador o Quirúrgico, y qué dice la evidencia sobre ello.

Antes de seguir, os recomendamos leer este artículo para tener claros algunos conceptos básicos del STC.

Una vez con esas ideas básicas, continuamos con la información que nos proporciona.

Hilo ReHand Síndrome Túnel Carpiano

Síntomas:

Los síntomas típicos del Síndrome del Túnel del Carpo incluyen Dolor y/o disestesia en los dedos de la mano que van a peor durante la noche y por las mañanas.

También puede acompañarse de pérdida de volumen de la Eminencia tenar y falta de fuerza en abductores del Pulgar.

Síntomas Síndrome Túnel Carpiano

Diagnóstico:

Con respecto a los test de provocación más conocidos, destacan:

  • Tinel, que consiste en golpear a nivel del Retináculo Flexor de la Muñeca, pudiendo ocasionar Síntomas. 
  • Phalen, que consiste en mantener una Flexión pasiva forzada de muñecas durante un minuto.

Test Phalen Túnel Carpo

Test Tinel Túnel Carpo

Se suele utilizar técnicas de Conducción Nerviosa del Nervio Mediano, pero al no existir un “Gold-Standard” claro, son frecuentes los falsos positivos y negativos.

Por ello será fundamental correlacionar toda la información obtenida con síntomas y signos que el paciente traiga a consulta.

Datos:

Esta afectación del Nervio Mediano a nivel del Túnel Carpiano es la Mononeuropatía más común en la población, alcanzando una incidencia de 99/100,000 habitantes/año, y una prevalencia que varía de 7-19%.

Factores de riesgo:

La revisión propone varios factores según la evidencia recolectada:

  • Sexo: ocurre con más frecuencia en mujeres, con incidencia anual de 1,5/1000, comparado con el 0,5/1000 en hombres,
  • Edad: alcanza su pico máximo en edades entre 45-54 años en sexo femenino. En cambio en hombres, va aumentando con la edad.

Factores Riesgo

Las diferencias de sexos pueden tener explicación en factores Hormonales (Embarazo, Menopausia, Admin Anticonceptivos orales o terapia hormonal…).

  • Gran relación entre Obesidad e IMC (Índice de Masa Corporal) alto con aparición de Síndrome de Túnel Carpiano, afirmándose datos como que el aumento de 1 punto en el IMC corresponde a un aumento del 8% de probabilidad de STC.
  • Otros como Hipotiroidismo, acromegalia o Diabetes Mellitus.
  • Factores que afecten al Canal carpiano de manera directa como puede ser Fracturas o Inflamación reumática.

Ocupación y STC:

La aparición de esta Neuropatía Periférica se relaciona con desempeño laboral  que posean ciertas características como:

  • Vibración,
  • Gestos repetitivos o que requieran fuerza en las manos, o ambos.

Se llega a afirmar que se dobla el riesgo de padecer el Síndrome del Túnel Carpiano con el aumento de exposición a Flexión-Extensión repetidas de muñeca.

Incluso los autores añaden datos como:

  • Fuerza de más de 4 kg con las manos.
  • Más del 50% del tiempo en su ocupación realizando el mismo movimiento
  • Flexión-Extensión de muñeca repetitivas al menos 20 horas semanales durante al menos doce meses, dentro de los 2 años anteriores al comienzo de síntomas.

Todo ello va a tener gran peso en la aparición de una posible afectación del Nervio Mediano a nivel del Canal del Carpo.

Tratamiento Conservador y Fisioterapia

En esta revisión de 2016, se hace hincapié en que es fundamental proponer abordaje conservador como primera opción, pero no se incluye Fisioterapia como tal entre las opciones que plantean los autores. 

Por ello, y sabiendo el peso que tiene, os adjuntamos varios artículos sobre Fisioterapia y el abordaje del Síndrome de Túnel Carpiano, en donde se llega a concluir que debería proponerse como primera elección antes de realizar una intervención quirúrgica a nivel del Canal del Carpo. 

 

                                                               

 

Tenéis toda la bibliografía al final de este artículo de blog.

Tras este inciso, volvemos con la revisión de la que veníamos hablando. En el mismo, incluyen en el Tratamiento Conservador opciones como:

  • Ferulaje de la muñeca, utilizado frecuentemente en la práctica clínica pero con escasa evidencia que lo fundamente, concluyendo una Revisión Cochrane de 2012 sobre ferulaje nocturno su poca evidencia comparado con “No tratamiento”.
  • Diuréticos y AINEs: la evidencia no apoya su uso.
  • Corticoesteroides orales: poseen efectos sobre los síntomas durante 2-4 semanas, pero posee grandes efectos secundarios y toxicidad, por lo que no se recomienda su uso salvo en casos muy concretos.
  • Inyecciones de Corticoesteroides Locales: con mejora de síntomas en el primer mes, pero no más allá del mismo. El uso de dos inyecciones no proporcionan mejora adicional.
  • Ultrasonidos: no muestra ningún beneficio significativo en seguimientos de 2 semanas en adelante.

Tratamiento Quirúrgico o Cirugía:

Solo es recomendada en casos severos de Síndrome de Túnel Carpiano, en los que se incluye:

  1. Pérdida de Eminencia Tenar o Falta de fuerza en la oposición del Pulgar.
  2. Cuando el Tratamiento Conservador ha fallado.

Cirugía Túnel Carpiano

Como dato curioso, la primera cirugía de Liberación del Túnel del Carpo fue realizada en 1924 en Canadá, y hoy día se ha convertido en la cirugía de mano más frecuente en Reino Unido, alcanzando la cifra de 51,000 intervenciones en 2012, con éxito en el 54-75%, aunque en términos muy relativos, ya que se habla de mejoras que varían desde los 3 a los 6 meses de seguimiento.

Actualmente comienza a ganar popularidad la Liberación por Endoscopia del Canal del Carpo, la cual parece proporcionar efectos en mejora de síntomas más importantes a corto y largo plazo comparado con la Intervención Quirúrgica estándar, reduciendo el número de días de baja.

Retorno al Trabajo:

Los estudios concluyen datos muy variables sobre este tema, hablando de tiempos desde 4,3 días de media hasta varios meses.

Existen diversos factores que condicionan la Vuelta al desempeño de la persona como son:

  • Edad avanzada, Sexo femenino, Obesidad, patología musculo-esquelética coexistente y bajo nivel educativo han sido asociados al retraso de la vuelta al trabajo.
  • Tipo de trabajo (Manufactura, movimientos repetitivos y estrés ergonómico en la mano) dan lugar a un retraso de la vuelta al trabajo, comparado con pacientes con otro tipo de trabajo.
  • Otras variables como la severidad de síntomas pre intervención, aquellos con baja por enfermedad pre Intervención, Cirugía bilateral, aquellos con Cirugía abierta en vez de endoscópica y aquellos que refieren dolor y sensibilidad en la cicatriz, tendrán un retraso en la vuelta al trabajo.
  • Salud mental, baja autoestima, insatisfacción con la cirugía, inseguridad laboral o poco apoyo o presión laboral, pendiente de recibir indemnización laboral o en trámites con un abogado, son factores psico-sociales que pueden retrasar la vuelta al trabajo.

Recomendación de Tiempos de Retorno al Trabajo según la «UK Royal College of Surgeons» tras cirugía de Síndrome de Túnel Carpiano:

  • Directivos o Supervisores: 1-2 semanas.
  • Trabajo Manual Leve (Secretaría/Oficina): 2-4 semanas.
  • Trabajo Manual Medio (limpiadores, Cuidadores, Enfermeras, Operarios)
  • Trabajo Manual Pesado: 6-10 semanas.
  • Servicios de Rescate: 6-10 semanas.

Como conclusión de este artículo,resaltan que un fuerte predictor de una vuelta al trabajo tardía son las recomendaciones del mismo cirujano o profesional de la salud.

¡¡Los mensajes que transmitimos a nuestros pacientes IMPORTAN !!

Bibliografía:

1. Newington L, Clare Harris E WBK. CARPAL TUNNEL SYNDROME AND WORK. Best Pr Res Clin Rheumatol. 2015 June ; 29(3): 440–453. doi:10.1016/j.berh.2015.04.026.

2. Fernández-de-las-Peñas C, Cleland J, Palacios-Ceña M, Fuensalida-Novo S, Pareja JA, Alonso-Blanco C.  The Effectiveness of Manual Therapy Versus Surgery on Self-reported Function, Cervical Range of Motion, and Pinch Grip Force in Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Clinical Trial. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(3):151–61. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.7090.

3. Ortega-santiago R, Fahandezh-saddi H, Salom-moreno J, et al. Cost-Effectiveness Evaluation of Manual Physical Therapy versus Surgery for Carpal Tunnel Syndrome : Evidence from a Randomized Clinical Trial. J Orthop Sport Phys Ther. 2019 Feb;49(2):55-63. doi: 10.2519/jospt.2019.8483

4. Jimenez del Barrio S, Bueno Gracia E, Hidalgo Garcia C, Estébanez de Miguel E, Tricas Moreno JM, Rodriguez Marco S, Ceballos Laita L. Tratamiento conservador en pacientes con síndrome del túnel carpiano con intensidad leve o moderada. Revisión sistemática. Neurología. 2018 Nov – Dec;33(9):590-601. doi: 10.1016/j.nrl.2016.05.018

5. Fernández-de-Las Peñas C, Ortega-Santiago R, de la Llave-Rincón AI, Martínez-Perez A, Fahandezh-Saddi Díaz H, Martínez-Martín J, Pareja JA, Cuadrado-Pérez ML. Manual Physical Therapy Versus Surgery for Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Parallel-Group Trial. J Pain 2015 Nov;16(11):1087-94. doi: 10.1016/j.jpain.2015.07.012.

 

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta

Ligamento Escafo-Lunar de la Mano y Fisioterapia

Movimientos de los huesos de la Muñeca

La mano está formada una serie de huesos, ligamentos y musculatura que transmiten diferentes movimientos rotacionales de un lado a otro de la misma, en función del movimiento que se realice de forma global en la Muñeca (Flexión, Extensión…).

A modo resumen, diremos que:

  • En el caso de la Flexión y Desviación Radial, los huesos de la primera Hilera del Carpo realizan una flexión conjunta.
  • En el caso de la Extensión y Desviación Cubital, realizan una Extensión.
Huesos Mano Dedo Muñeca

Huesos de la Mano y Dedos

 

Para un correcto funcionamiento del carpo y que toda esta mecánica se transmita correctamente, es fundamental el correcto trabajo ligamentario, pero también dependerá otros factores como:

  • Morfología de las Carillas articulares.
  • Congruencia Ligamentaria.
  • Correcta contracción muscular.
  • Correcto Control Propioceptivo.

Lesiones en estos ligamentos podrán producir alteraciones de estos movimientos de la mano que darán a problemas articulares e inestabilidades del carpo. Pero como acabamos de nombrar, hay más factores que van a influir en el correcto funcionamiento articular, por lo que no tiene por qué aparecer una disfunción en este tipo de afecciones.

Ligamento Huesos de Mano y muñeca

Ligamento Escafo-Lunar de la Mano

Dentro del gran número de ligamentos presentes en la mano, el que sufre con mayor frecuencia lesiones es el Ligamento Escafo-Lunar (EL).

Lesiones Ligamento Escafo-Lunar:

Se estima que la incidencia de lesiones del Ligamento EL varían entre el 15-55% en Fracturas de Extremo Distal de Radio, y aumenta al 90% en lesiones en alta velocidad sobre el complejo articular de la muñeca.

Su diagnóstico suele pasar desapercibido, y la intervención quirúrgica muchas veces no da resultados óptimos, sobre todo si son lesiones ya cronificadas.

Lesión de la Mano

Lesión de Mano y Muñeca

 

Es por ello, que la Fisioterapia y Rehabilitación lo más precoz posible a nivel de la muñeca, respetando los tejidos lesionados y sin llegar a dañar o afectar a la cirugía o intervención del ligamento es fundamental.

A raíz de esto se proponen Movimientos Funcionales y complejos que limiten el estrés de dicha estructura mediante un trabajo Propioceptivo y Neuro-muscular selectivo.

¿Qué es el Ligamento Escafolunar  de la Mano?

Es una estructura en forma de “C” que une las carillas articulares entre el hueso Escafoides y el Semilunar (de la primera Línea del Carpo). Se suele diferenciar 3 partes;

  • Dorsal: con 3 mm de ancho y 5 de largo. Es la porción más importante del mismo, promueve la estabilidad articular evitando la separación de ambos huesos en los movimientos de la muñeca.
  • Palmar o Volar: posee 1 mm de ancho y 5 de longitud, y posee un control rotacional de la articulación.
  • Porción Intermedia: poca importancia mecánica pero muy inervado a nivel propioceptivo.

Una lesión de este ligamento podrá producir una Extensión Patológica del Semilunar, conocida con una “Inestabilidad Carpiana Dorsal” que podrá ocasionar con el tiempo procesos degenerativos, dolor y limitación funcional.

Por ello, el diagnóstico de este tipo de lesiones deberá ser lo más precoz posible.

“Dart Throwing Movement” DTM de la Mano

En diferentes estudios biomecánicos de la muñeca, se ha observado la conveniencia de trabajar en planos compuestos de movimiento, y no en planos puros de Flexo-Extensión o Desviaciones en función de la disfunción que encontremos.

Si quieres leer más sobre el tema, tenemos este artículo anterior para comprender este movimiento y comportamiento de los huesos del carpo.

Dart Throwing Movement

Movimiento Funcional DTM

En el caso de una Inestabilidad Carpiana Dorsal o en Lesiones del Ligamento EL, se propone el movimiento funcional “Dart Throwing Movement” o “Movimiento de Lanzamiento de Dardo”, que trabaja en la diagonal de:

  • Flexión + Desviación Radial.
  • Extensión + Desviación Cubital.

A pesar del gran movimiento global que se da en el complejo de la muñeca, la mayoría del mismo se da en la articulación Medio-Carpiana, y es mínimo en la articulación EL, ya que promueve su coaptación y su movimiento es mínimo.

En cambio, en movimientos puros de Flexo-Extensión o Desviación Radial-Cubital este hecho cambia, y la movilidad en dicha articulación es mayor, y por tanto, podrá afectar a la recuperación de la lesión.

Gracias a este hecho, este plano de trabajo se propone como rehabilitación precoz en lesiones de dicho ligamento, mediante el uso de férulas que únicamente permiten este rango de movilidad del DTM, y limita el resto de planos.

Musculatura Estabilizadora de la Articulación Escafo-Lunar

Tras diversos estudios sobre la muñeca, se proponen varios músculos que favorecen la estabilidad y coaptación articular, protegiendo el ligamento EL, que además siguen el movimiento DTM. Estos son:

  • Extensor Radial Largo del Carpo.
  • Extensor Radial Corto del Carpo.
  • Abductor Corto del Pulgar.
  • Flexor Cubital del Carpo.
Musculatura Mano y Muñeca

Músculos de la Mano

En cambio, músculos como el Flexor Radial del Carpo y el Extensor Cubital del Carpo promueven la apertura del espacio, favoreciendo aún más la inestabilidad articular.

Recuperación y Fisioterapia

El trabajo se llevará a cabo mediante contracciones de musculatura favorecedora de la estabilidad articular, dentro del plano de DTM. Gestos funcionales como el “Lanzar un Dardo”, o “utilizar un martillo de juguete” se podrán aprovechar para encauzar una recuperación óptima del paciente.

Además, y viendo la importancia propioceptiva de este ligamento, se podrá añadir un trabajo de Control Neuromuscular con ejercicios de JPS (Joint Position Sense), Imaginería Motora o Terapia de espejos.

Fisioterapia y Recuperación de la Mano

Fisioterapia y Movimiento Precoz

Progresivamente se podrá aumentar la movilidad, tipo de contracción, cargas, etc.

En este enlace, podréis acceder a la propuesta de trabajo en un paciente con esta lesión de la cual hemos hablado, de la revista «Journal of Hand Therapy».

Bibliografía:

Hagert E, Lluch A, Rein S. The role of proprioception and neuromuscular stability in carpal instabilities. J Hand Surg Eur Vol. 2016;41(1):94–101.

Wolff AL, Wolfe SW. Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. J Hand Ther. 2016;29(2):146–53.

Rajan P V., Day CS. Scapholunate Interosseous Ligament Anatomy and Biomechanics. J Hand Surg Am [Internet]. 2015;40(8):1692–702. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.03.032

Feehan L, Fraser T. Early controlled mobilization using dart-throwing motion with a twist for the conservative management of an intra-articular distal radius fracture and scapholunate ligament injury: A case report. J Hand Ther [Internet]. 2016;29(2):191–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2016.02.012

Levangie P, Norkin C. Joint Structure and Function, A comprehensive Analysis. 4º ed. Philadelphia. F.A. Davis Company. 2005. Chapter 9. The Hand and Wrist Complex. 305-319.

 

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta

Actualidad de la Electromiografía en la Epicondilalgia

La Epicondilalgia según la Bibliografía Actual

La famosa epicondilitis, o epicondilalgia o “codo de tenista”, de la que ya hablamos en su día (véase en este enlace) es la afectación acompañada de dolor en la cara lateral del codo, y limita tanto la extensión dorsal de la muñeca como el gesto de agarre de objetos o grip.

Agarre mano grip

Esta lesión a nivel del codo limita de manera más que considerable el día a día de los pacientes que la padecen. Gestos que realizan de manera cotidiana con las manos y los dedos como agarrar objetos pasa a ser una tarea ardua y en ocasiones imposible.

Para profundizar un poco más en su origen o posible causa, y sus múltiples efectos a nivel de la musculatura del antebrazo (muchos relacionados con la muñeca y dedos), os traemos una Revisión Sistemática de 2016 sobre la actividad electromiográfica de los mismos.

Artículo Epicondilalgia

Revisión Sistemática de 2016

Se basó en la búsqueda de artículos con el fin de encontrar diferencias significativas en la electromiografía muscular del antebrazo entre pacientes con Epicondilalgia y sujetos libres de dolor. Aunque la primera búsqueda da un número más que considerable de artículos, acaban incluyendo 7 estudios con los criterios que ellos proponen.

Artículos Epicondilalgia

Los datos que se sacan sobre el “Codo de tenista” no son concluyentes por la heterogeneidad de los métodos de cada uno. Aun así, saca a la luz varios datos interesantes que os dejamos aquí.

Datos Relevantes de la Epicondilalgia y músculos del Antebrazo:

  • Durante el agarre o grip (el gesto de la mano para agarrar cualquier objeto) en pacientes con Epicondilalgia, se produce un fallo de coordinación intermuscular entre los flexores de los dedos y los Extensores Radiales del Carpo.

Coordinación muscular antebrazo

Es comprensible ya que, ante la posibilidad de aparición de dolor, como medida de defensa, active de manera precoz estos músculos.

También se produce una disminución de la fuerza del agarre por ese miedo al dolor.

  • La posible colocación de la muñeca (una menor extensión como posición de partida) que llega a disminuir la tensión de los tendones de los flexores de los dedos, y por tanto enlentece la capacidad de reaccionar de estos músculos.

Para que el trabajo muscular sea eficaz, la tensión de los tendones de los músculos del antebrazo debe ser la adecuada.

  • Dentro de los grupos de pacientes que pueden padecerlo, nombra a los tenistas. Comenta que los más inexpertos son más proclives a la aparición de una epicondilalgia o epicondilitis por:

El grip o agarre de  la raqueta es demasiado fuerte, lo que índice a mayores vibraciones cuando la bola no golpea en el centro de la misma.

Codo tenista niño

  • La activación previa de los extensores de muñeca (en concreto el Extensor Radial Largo del Carpo) ante las actividades nombradas ( ya sea como protección al daño) predispone a lesionar estas estructuras con cambios a nivel celular y biomecánico.

El tejido se vuelve menos eficaz y resistente ante agentes y fuerzas externas, lo que predispone a una lesión en el epicóndilo.

La Fisioterapia como Tratamiento de la Epicondilalgia.

Con todo ello, y a modo de conclusión, basa el tratamiento de la epicondilalgia (mal llamada epicondilitis) al aprendizaje del paciente para conseguir un correcto control motor de la musculatura del antebrazo, educando con un correcto gesto (ya sea en el trabajo o deportivo) y una rehabilitación enfocada a la coordinación y propiocepción de la misma.

En concreto, nombra el trabajo de Fisioterapia para conseguir la activación diferenciada de los Extensores de los dedos y Extensor Radial Largo del Carpo en  todos los movimientos que impliquen a la mano y muñeca.

Tratamiento Epicondilalgia

ES DECIR, una Fisioterapia ENFOCADA en el EJERCICIO TERAPÉUTICO y destinada a Corregir la forma de trabajo de la extremidad.

 

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta

¿Qué dice sobre el Test de Allen la bibliografía más actual?

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Test de Allen, ¿Es fiable?

Os traemos una revisión sistemática de 2017 publicada en la revista “Emergencias”, en la cual se pone entre dicho este procedimiento tan frecuentemente usado en Hospitales y Centros de Salud.

Revisión Test Allen 2017

El test de Allen es utilizado para valorar el estado de la circulación de la arteria colateral cubital al arco palmar, y suele realizarse previo a realización de cateterismo o punción de la arteria radial de la mano.

¿Cómo se realiza?

Consiste en pedir al paciente que cierre la mano, y mientras el terapeuta comprime a nivel de las arterias cubital y radial, y observar como la palma de la mano adquiere tono blanquecino. En este momento, se libera la presión de la arteria cubital y se observa el tiempo que tarda en conseguir un color normal de la piel.

Test Allen Mano

Según la bibliografía, será positivo cuando tarde más de 10-15 segundos y signo de posible afectación isquémica, aunque en no se aclara qué cifra es la adecuada en los estudios posteriores. En esta revisión se acordó un tiempo de 10 segundos ya que la mayoría de textos daban a este valor como válido, aunque hay presente gran heterogeneidad en los diferentes estudios realizados con este test.

Puntos flacos del Test de Allen:

  • Su interpretación es poco objetiva (incluso no hay acuerdo con el tiempo que debe tolerarse en el retorno de la circulación arterial a la mano).
  • Falsos positivos si hiperextensión de la muñeca durante la prueba.
  • Falsos negativos por insuficiente compresión de la arteria radial.

Por tanto se concluye que es NO es una prueba confirmatoria y definitiva, y que debería complementarse con otras pruebas como Eco-Doppler o Pulsioxímetro.

Aun así, los problemas de isquemia a nivel de la mano (como puede ser post-punción para cateterismo) son raras debido a la anatomía de arco palmar arterial, que permite compensar con la circulación colateral cualquier oclusión del riego de una de las dos arterias. Por ello, otra variable a ser tenida en cuenta debería ser el estado de la circulación colateral de la mano.

P.D.:
Se estima que el 20% de la población no poseen el arco palmar arterial completo, por lo que la revascularización de la mano mediante la arteria cubital sería incompleta como se aprecia en esta imagen.

Test Allen Mano dedos

Romeu-Bordas Ó, Ballesteros-Peña S. Validez y fiabilidad del test modificado de Allen: una revisión sistemática y metanálisis. Emergencias 2017;29:126-135.

Sandker S, Hondebrink E; Grandjean J, Steenbererg W. Laser Speckle Contrast Analysis for Quantifying the Allen Test: A Feasibility Study. Lasers in Surgery and Medicine 46:186–192 (2014).

¿Aun no conoces ReHand?

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta