Los 12 cuestionarios e instrumentos de medición que DEBES conocer en Neurorrehabilitación del miembro superior
Los sistemas de telemedicina y telerrehabilitación permiten facilitar una rehabilitación de calidad y a largo plazo de pacientes que realmente la necesitan, o que no, tienen medios para acceder a ella. La propia Organización Mundial de la Salud ve la implementación de estas nuevas tecnologías como una inversión para contribuir al desarrollo sanitario, económico y social.
Sin embargo, para su implementación en la práctica clínica, son necesarios estudios de investigación de calidad que evalúen tanto su efectividad como seguridad de estas herramientas eHealth o de telemedicina en pacientes. Esto lo conocemos bien de primera mano en ReHand, tras haber validado su efectividad y seguridad en estudios de más de 600 pacientes.
Debido a esto, se planteó seleccionar aquellas escalas, cuestionarios y/o herramientas que deberían utilizarse en la práctica clínica, basándose en la literatura publicada. Así, se publicó recientemente esta Guía de recomendaciones para la evaluación del Miembro Superior con afectación neurológica (principalmente ictus) en el proceso de rehabilitación, con el fin de aplicar sus conclusiones tanto para la práctica clínica como para la investigación.
Recomendaciones europeas basadas en la evidencia para la evaluación clínica del miembro superior en neurorrehabilitación (CAULIN)
Para obtener unas recomendaciones robustas, se realizó un análisis muy estructurado, sintetizando la información de las siguientes fuentes:
1) Revisiones sistemáticas sobre la evaluación de resultados del miembro superior en ictus;
2) Guías de práctica clínica existentes, analizando sus recomendaciones y evidencia en la evaluación del miembro superior en diferentes afectaciones neurológicas y
3) Consenso de más de 200 expertos (terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, investigadores…) sobre el uso de instrumentos de evaluación del miembro superior en neurorrehabilitación, mediante un estudio Delphy.
Los datos extraídos los organizaron en 3 niveles:
1) Set Principal (3 estrellas): aquellas evaluaciones con evidencia robusta en su validez, fiabilidad, sensibilidad y utilidad clínica Y que fueron recomendadas por al menos dos de las fuentes.
2) Set Extendido (2 estrellas): aquellas evaluaciones con evidencia robusta en su validez, fiabilidad, sensibilidad y utilidad clínica O que fueron recomendados por al menos dos de las fuentes.
3) Set Suplementario (1 estrella): aquellas herramientas de evaluación que demostraron cierto nivel de evidencia en validez, fiabilidad, sensibilidad y utilidad clínica O fueron recomendados por al menos una de las fuentes.
Una vez realizado todo este proceso, obtuvieron los siguientes resultados:
Resultados del análisis para evaluar el miembro superior
1. Evaluaciones 3 estrellas que debes utilizar SI o SI
Los resultados coincidieron que las escalas Fugl-Meyer del Miembro Superior (FMA-UE) y la Action Research Arm Test (ARAT) se incluyan como evaluaciones básicas (3 estrellas) de la función y la capacidad de actividad de los miembros superiores.
La FMA-UE y la ARAT deberían aplicarse de forma rutinaria en la práctica clínica con pacientes neurológicos que se someten a una rehabilitación del miembro superior convencional o mejorada por la tecnología.
2.Evaluaciones Extendidas que puedes utilizar
Como evaluaciones extendidas (2 estrellas) del miembro Superior, añade 6 instrumentos que pueden ser útiles en la práctica clínica pero que se recomiendan como estándar para la investigación.
Se recomiendan medidas cinemáticas que evalúen la calidad y la ejecución del movimiento a nivel de la función corporal, aunque no está claro las variables adecuadas. Ejemplos como calidad de movimiento o fluidez.
Para evaluar el nivel de actividad, se añaden 4 instrumentos con enfoques ligeramente diferentes entre ellos: Box and Block Test (BBT; destreza motora gruesa unilateral cronometrada), Chedoke Arm Hand Activity Inventory (CAHAI; enfocada en la ejecución de tareas bilaterales), Wolf Motor Function Test (WMFT; rendimiento cronometrado uni y bilateral, y puntuación de la capacidad), Nine Hole Peg Test (NHPT, evaluación unilateral cronometrado de la destreza manual).
La ABILHAND (medida de la capacidad manual reportada por el paciente) para evaluar el nivel de desempeño de la actividad, percibida por el propio paciente.
3. Evaluaciones Suplementarias para evaluar el Miembro Superior tras ictus.
Dentro de los instrumentos de evaluación suplementaria de 1 estrella, se plantean herramientas adicionales que pueden utilizarse para fines de investigación específicos:
En función corporal se añade el Motricity Index (MI), el Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA) y el Stroke Rehabilitation Assessment Movement (STREAM).
En el nivel de actividad, el Frenchay Arm Test (FAT) y el Motor Assessment Scale (MAS), así como la monitorización de la cantidad de uso real del miembro superior en las actividades cotidianas mediante acelerómetros, unidades inerciales, etc.
Tenéis el resumen de las recomendaciones aquí:
Pasamos a continuación a hablaros acerca de cada uno de ellos. ¡Os dejaremos a su ver VIDEOS y ENLACES a los documentos y pdf para que podáis utilizarlos en vuestra práctica clínica diaria!
Cuestionarios e Instrumentos de Evaluación del Miembro Superior tras Ictus
Fugl-Meyer Assessment (Upper Extremity), FMA-UE
Es una herramienta que, mediante observación directa, evalúa el rendimiento motor a partir de 33 items que se valoran de 0 a 2 (0 = no lo puede hacer, 1 = lo hace parcialmente, 2 = rendimiento máximo). La FMA-UE requiere unos 30 min para ser completada y tiene una puntuación final que oscila entre 0 (sin limitación funcional) y 66 (máxima limitación / discapacidad) (Singer and Garcia-Vega 2017). Esta escala ha mostrado una excelente fiabilidad y validez de constructo (Gor-García-Fogeda et al. 2014), y ha sido validada para su uso en español (Barbosa et al. 2019). Recientemente se ha implementado una versión reducida de la FMA-UE, que incluye 6 de los items originales. Esta versión es más rápida y fácil de administrar y parece tener buenas propiedades psicométricas (Amano et al. 2020).
📋 Descarga el pdf de la FMA-UE en castellano aquí: https://www.gu.se/sites/default/files/2020-08/1723649_fma_ue-spanish-colombia-protocol-2019-03-03-edited.pdf
📽 Video sobre el cuestionario Fugl-Meyer para el Miembro Superior:
https://www.youtube.com/watch?v=vvnshSISzjY
Action Research Arm Test (ARAT)
La escala ARAT se basa en evaluar la capacidad motora del miembro superior mediante 4 movimientos básicos (agarrar, apretar, pinzar y destreza gruesa). Se estructura en 19 tareas (a nivel distal o proximal), a las que se les proporciona un valor de 0 a 3, con valores más altos indicando mejor rendimiento.
Su puntuación final oscila entre 0 y 57, siendo una escala válida y muy fiable. Normalmente, su administración implica entre 7-10 minutos debido a su evaluación jerárquica (es decir, si el paciente puede ejecutar el movimiento más complejo de una tarea, o no puede realizar el movimiento más sencillo, no se evalúa el resto de movimientos).
Aunque ARAT requiere un kit de material (como el de la imagen) para poder aplicarlo, existe una publicación open-access donde aparece cómo preparar tu propio KIT ARAT y el protocolo estandarizado para realizar el test:
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1545968307305353
📋 Enlace al artículo original de ARAT:
📽 Enlace al video de ARAT: https://www.youtube.com/watch?v=avZkBk3PfEY
Box and Block Test (BBT)
Test de evaluación de la destreza manual, utilizando un cajón de madera con 2 compartimentos y 150 bloques. El objetivo es mover el máximo número de bloques (uno a uno) de un compartimento a otro en 60 segundos.
📋 Enlace al artículo original del Box and Block Test: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3160243/
📽 Enlace al video para Box and Block Test: https://www.youtube.com/watch?v=OOC6G3vO1kw
Chedoke Arm Hand Activity Inventory (CAHAI)
La CAHAI es una medida validada de la extremidad superior que utiliza una escala cuantitativa de 7 puntos para evaluar la recuperación funcional del brazo y la mano después de un accidente cerebrovascular. El propósito de esta medida es evaluar la capacidad funcional del brazo y la mano paréticos para realizar tareas que han sido identificadas como importantes por las personas después de un accidente cerebrovascular.
Se desarrolló para completar la puntuación de la Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA)
📋 La herramienta Chedoke Arm Hand Activity Inventory (CAHAI) fue descrita por primera vez: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1310/JU8P-UVK6-68VW-CF3W
Manual y escala Chedoke Arm and Hand Activity Inventory en español en pdf: https://www.cahai.ca/layout/content/CAHAI-Manual-Spanish.pdf
Más info de Chedoke Arm and Hand Activity Inventory: https://www.cahai.ca/
📽 Video de Chedoke Arm and Hand Activity Inventory: https://www.youtube.com/watch?v=n3bKbt1w2xI
Wolf Motor Function Test (WMFT)
Es una herramienta de evaluación cuantitativa de la capacidad motora del miembro superior mediante temporalización y tareas funcionales. Originalmente incluía 15 ítems, pero el modificado y más utilizado es una versión de 17 ítems, que se compone de 3 partes: 1) Tiempo, 2) Función y 3) Fuerza. Los ítems del 1-6 incluyen temporalización de tareas funcionales, 7-14 miden la fuerza y las 9 restantes analizan la calidad del movimiento durante las tareas.
Se evalúa en puntuación de 0 (no intenta con el brazo afecto) a 5 (el brazo participa, los movimientos parecen normales). Puntuación máxima 75, y mientras más baja, peor nivel de función. El tiempo se incluye dentro de 120 segundos, dando un WFMT Función y Tiempo.
1 Antebrazo a la mesa (lado),
2 antebrazo a la caja (lado),
3 extender el codo (lado),
4 extender el codo (peso),
5 mano a la mesa (frente),
6 mano a la caja (frente),
7 peso a la caja (lbs),
8 alcanzar y recoger,
9 levantar la lata,
10 levantar el lápiz,
11 levantar el clip,
12 apilar las fichas,
13 voltear las cartas,
14 fuerza de agarre (lbs),
15 girar la llave en la cerradura,
16 Doblar la toalla,
17 levantar la cesta.
📋 Wolf Motor Function Test descrita por primera vez (15 items en vez de 17) https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/01.STR.32.7.1635
📽 Video sobre el Wolf Motor Function Test https://www.youtube.com/watch?v=yaweehsE944
Nine Hole Peg Test (NHPT)
Consiste en un test sencillo de evaluación de la destreza manual. Consiste en un aparato de plástico con un lateral donde hay un plato redondeado que contiene los «Pegs” o palos, y en el lado contrario, 9 agujeros. El test consiste en pedir al paciente que coloque los palos lo más rápido posible en los agujeros, y posteriormente los vuelva a retirar. Se evalúa el tiempo.
📋 Referencia y descripción original del Nine Hole Peg Test: https://research.aota.org/ajot/article-abstract/57/5/570/8603/Adult-Norms-for-a-Commercially-Available-Nine-Hole?redirectedFrom=fulltext
📽 Video del Nine Hole Peg Test: https://www.youtube.com/watch?v=JaGX-ji9eMA
ABILHAND
El cuestionario ABILHAND evalúa la capacidad manual como una prueba basada en una entrevista centrada en la dificultad percibida por el paciente de 23 actividades bimanuales. Cada ítem se responde en una escala de 3 niveles (imposible, difícil, fácil). La dificultad del ítem aumenta con la participación bimanual.
Se pide al paciente que estime la facilidad o la dificultad de realizar cada actividad cuando las actividades se realizan sin ayuda, independientemente de la(s) extremidad(es) que el paciente utiliza realmente y de las estrategias utilizadas para realizar la actividad. Hay que tener en cuenta que nunca se pide al paciente que realice las actividades delante del evaluador.
📋 Validación para Ictus del ABILHAND: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.STR.32.7.1627
📋 Pdf de ABILHAND en español: http://rssandbox.iescagilly.be/abilhand-downloads.html
Motricity Index (MI)
La escala Motricity Index (MI) busca evaluar la función motora de un paciente tras ictus. Se divide para miembro superior y miembro inferior. En concreto el superior realiza preguntas acerca de la capacidad de realizar la Pinza, La flexión de Codo y la abducción de hombro.
Esta pagina web te permite obtener el resultado de la puntuación automáticamente. ¡Pruébala! https://www.medicalalgorithms.com/motricity-index-for-motor-impairment-after-stroke
📋 Información acerca de la Escala Motricity Index, estado psicométrico (validez, fiabilidad etc), validación:
https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/motricity-index
📋Descripción de la Escala original Motricity Index de 1990: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2391521/
Chedoke-Mcmaster Stroke Assessment (CMSA)
La Chedoke-Mcmaster Stroke Assessment (CMSA) mide el deterioro físico y la discapacidad en pacientes con accidentes cerebrovasculares y otras deficiencias neurológicas. La medida consiste en un Inventario de Deterioro y un Inventario de Actividad (o discapacidad).
El primer inventario (Inventario de deterioro o Impairment) tiene como objetivo determinar la presencia y la gravedad de las deficiencias físicas comunes, para clasificar o estratificar a los pacientes a la hora de planificar, seleccionar las intervenciones y evaluar su eficacia, y para predecir los resultados. Tiene seis dimensiones (fase de recuperación del brazo, la mano, la pierna, el pie, el control postural y el dolor de hombro). Cada dimensión se mide en una escala de 7 puntos. Se puede obtener un máximo de 42 puntos.
El inventario de discapacidades consiste en un índice de función motora gruesa y un índice de marcha. La medición de estos atributos se considera importante para la evaluación de los resultados y para determinar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. El inventario tiene una puntuación total máxima de 100 (70 del índice de función motora gruesa, que tiene 10 ítems, y 30 del índice de marcha, con cinco ítems). A excepción del ítem 15, cada ítem se puntúa en la misma escala de 7 puntos que el FIM . Para puntuar el ítem 15, se utiliza la prueba de marcha de 2 minutos 19 para evaluar la eficacia de la marcha de los pacientes que deambulan.
📋 Estudio de validez y fiabilidad del Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA) 1993 https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/01.str.24.1.58
📽 Video del Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA) : https://www.youtube.com/watch?v=kkZ9zfAbk5U
Stroke Rehabilitation Assessment of Movement Measure (STREAM)
Stroke Rehabilitation Assessment of Movement Measure (STREAM) proporciona a los terapeutas una medición cuantitativa del funcionamiento motor y de los déficits básicos de movilidad entre los pacientes que han sufrido un ictus mediante la realización de 30 tareas motoras voluntarias de las extremidades superiores (ES) y de las extremidades inferiores (EI).
📋 Instrumento Stroke Rehabilitation Assessment of Movement Measure (STREAM) en PDF: https://www.sralab.org/sites/default/files/2017-07/Stroke_Rehabilitation_Assessment_of_Movement_STREAM.pdf
📋 Artículo validación de Stroke Rehabilitation Assessment of Movement Measure (STREAM) : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9920188/
Frenchay Arm test (FAT)
El Frenchay Arm Test es una medida del control motor proximal de la extremidad superior y de la destreza durante el desempeño de las AVD en pacientes con deficiencias de la extremidad superior derivadas de afecciones neurológicas. El FAT es una medida de limitación de la actividad específica de la extremidad superior.
Se realiza en menos de 3 minutos, consta de cinco tareas de probado/desaprobado, puntuando el paciente con un I por cada una de ellas completada con éxito. El paciente se sienta en una mesa con las manos en el regazo, y cada tarea comienza desde esta posición. A continuación, se le pide que utilice su brazo/mano afectado:
I) Estabilizar una regla, mientras dibuja una línea con un lápiz sostenido en la otra mano. Para pasar, la regla debe sujetarse con firmeza.
2) Agarrar un cilindro (de 12 mm de diámetro y 5 cm de largo), colocado en su
de lado a unos 15 cm del borde de la mesa, levántalo unos 30 cm y vuelva a colocarlo sin dejarlo caer.
3) Coge un vaso, medio lleno de agua colocado a unos 15 a 30cm del borde de la mesa, beber un poco de agua y vuelva a colocarlo sin que se derrame.
4) Retire y vuelva a colocar una pinza de ropa con resorte de una clavija de 10 mm de diámetro, de 15 cm de largo, colocada en una base de 10 cm, a una distancia de 15 a 30 cm del borde de la mesa. No dejar caer la pinza ni volcar la espiga.
5) Peinar el cabello (o imitarlo); debe peinarse por la parte superior, por la espalda y por cada lado de la cabeza.
📋 Instrumento Frenchay Arm test descrito en 1987: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3612152/
Motor Assessment Scale (MAS)
Motor Assessment Scale (MAS) es una escala basada en el rendimiento que se desarrolló como un medio para evaluar la función motora cotidiana en pacientes con accidente cerebrovascular (Carr, Shepherd, Nordholm, & Lynne, 1985). La MAS se basa en un enfoque de evaluación orientado a la tarea que evalúa el rendimiento de las tareas funcionales en lugar de patrones de movimiento aislados.
Incluye ocho ítems diferentes que representan ocho áreas de la función motora y un ítem relacionado con el tono muscular del lado afectado. Cada ítem se puntúa en una escala de siete puntos de 0 a 6.
📋 Enlace a pdf de la Motor Assessment Scale (MAS): https://www.physio-pedia.com/images/5/5d/Motor_Assessment_Scale.pdf
📋 Articulo original Motor Assessment Scale (MAS): https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/65/2/175/2727795?redirectedFrom=fulltext
Otra información relevante para valorar el miembro superior
Con respecto al procedimiento de aplicación de los instrumentos de evaluación, el propio trabajo CAULIN recomienda:
✔ Las evaluaciones deben realizarse en intervalos regulares en un mínimo de cuatro instantes del periodo de rehabilitación (al principio, a los 3, 6 y 12 meses después del inicio).
✔ Las mediciones globales deben aplicarse dentro de las 24h tras el ingreso hospitalario y las medidas específicas de las extremidades superiores dentro de la primera semana.
La escala NIHSS debe ser realizada por evaluadores capacitados y certificados dentro de las primeras 24 horas, y considerar la posibilidad de reevaluar antes del alta de los cuidados intensivos.
✔ Durante un programa de rehabilitación, la evaluación debe realizarse en el inicio del programa, a mitad del mismo (durante el programa), en el final (fin del programa) y en el seguimiento (un periodo de tiempo determinado tras la finalización del programa).
✔ Los pacientes deben ser evaluados siempre antes del alta o del traslado para promover un seguimiento adecuado.
✔ Los instrumentos de evaluación deben administrarse por separado del tratamiento, no debe durar más de tres horas y debe ser llevada a cabo por profesionales sanitarios capacitados para utilizarla.
Esperamos que os haya sido de utilidad este amplia abanico de cuestionarios, escalas e instrumentos de evaluación del miembro superior afectado por patología neurológica como un Ictus.
¿Utilizas otra escalas?¿Propondrías alguna diferente? ¡Cuéntanos!
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT, Hand Therapy & eHealth Researcher
REFERENCIAS
Prange-Lasonder GB, Alt Murphy M, Lamers I, et al. European evidence-based recommendations for clinical assessment of upper limb in neurorehabilitation (CAULIN): data synthesis from systematic reviews, clinical practice guidelines and expert consensus. J Neuroeng Rehabil. 2021;18(1):162. Published 2021 Nov 8. doi:10.1186/s12984-021-00951-y
