Cómo diagnosticar y tratar una Inestabilidad Mediocarpiana Palmar

Las inestabilidades carpianas son un grupo de entidades clínicas que suelen nombrarse de manera errónea como muñeca abierta, y que el paciente refiere con dolor, sensación de inestabilidad, «saltos» articulares o bloqueos (entre otros). Suelen aparecer asociadas a lesiones ligamentarias del carpo, aunque cabe recordar que no todas las lesiones ligamentarias acabarán ocasionando una inestabilidad. Esto lo veremos más adelante.

Para el tratamiento de las inestabilidades carpianas es necesario un conocimiento básico de la anatomía, biomecánica y fisiopatología del carpo. En esta entrada, ahondamos en una de las afectaciones que más frecuentemente pueden aparecer en consulta: las Inestabilidades Mediocarpianas Palmares (PMCI).

Realizaremos una introducción a la biomecánica del carpo y fisiopatología específica de las Inestabilidades Mediocarpianas, aplicando estos conocimientos a su tratamiento conservador (con ejercicio, ferulaje o modificación de actividades) y abordando una de las dudas que con más frecuencia nos hace los pacientes ¿Cuándo debo optar a un tratamiento quirúrgico? ¿Qué opciones existen?.

¡Vamos allá!

Biomecánica e Inestabilidad Carpiana

Para comprender qué es y en qué consiste una Inestabilidad Mediocarpiana Palmar (PMCI), lo primero es hacer un breve recordatorio de la biomecánica fisiológica del carpo. Las hileras proximal (HP) y distal (HD) se encuentran unidas por las articulaciones Escafo-Trapecio-Trapezoidea y la Piramido-Ganchoso, las cuales van a transmitir las fuerzas aplicadas sobre la muñeca, y van a moverse de manera sinérgica.

Imagen obtenida de Wolfe SW et al 2010 (4)

De esta forma, cuando la transmisión de fuerzas entre ambas hileras es adecuada, durante el movimiento de Desviación Radial ocurre lo siguiente:

– La transmisión de fuerzas originadas a nivel de las bases de los metacarpianos, pasa por la HD por el Trapecio y Trapezoide, y llegan al Escafoides, ocasionando una flexión de toda la HP. 
– Además, se da un desplazamiento palmar del Polo proximal del Hueso Grande y del Ganchoso.

Por otro lado, durante el movimiento de Desviación Ulnar:

– Las fuerzas musculares se originan a nivel de la base de los metacarpianos, y llegan a la HD a través del Ganchoso, el cual las pasa al hueso Piramidal y toda la HP, ocasionando una extensión.
– Además, el Hueso Grande y el Ganchoso se desplazan dorsalmente.

Estos movimientos son posibles gracias a la congruencia articular de los huesos del carpo, la correcta acción ligamentaria y el control neuromuscular, lo que además asegura que se produzca de manera fluida y continua.

Sin embargo, si en algún momento se ve afectado la integridad ligamentaria y el trabajo muscular, la transmisión de fuerzas no será adecuada, la movilidad intracarpiana se verá alterada y podrá ocasionar una inestabilidad a nivel mediocarpiano.

Principales estructuras estabilizadoras de la Mediocarpiana

Entre los ligamentos que más estabilidad aportan a la Mediocarpiana se encuentran:

– Ligamento Radiocarpiano Dorsal (DRC).
– Ligamento Arcuato Volar o Piramido-Ganchoso-Capital.
– Ligamento Periescafoideo (STT).

Los cuales a su vez forman parte del complejo Helicoidal Antisupinador o HASL y encargados de limitar las fuerzas supinadoras forzadas intracarpianas.

De igual forma, a nivel muscular existen dos estructuras principales que consiguen estabilizar la articulación del mediocarpo:

• Extensor Carpi Ulnaris (ECU).
• Flexor Carpi Ulnaris (FCU).

Estos realizan una acción de desviación cubital del carpo y pronación intracarpiana, ayudando a su vez al control de supinaciones intracarpianas forzadas.

Su acción estabilizadora puede explicar casos en los que los ligamentos estabilizadores Mediocarpianos están afectados, pero el paciente está asintomático.

Inestabilidad Mediocarpiana Palmar (PMCI)

Cuando estas estructuras se ven afectadas, la cinemática entre las HP e HD del carpo se altera, ocasionando asincronía en los movimientos de ambas, derivando en una Inestabilidad Mediocarpiana sintomática.

Para que lo conozcáis, en aquellos casos en los que las conexiones dentro de la HP estén intactas, se hablará de una Inestabilidad Mediocarpiana No-disociativa. No vamos a entrar mucho más para ser más didácticos.

En fin. Entre los tipos que podemos encontrar de esta Inestabilidad Mediocarpiana No-disociativa:

– Palmar/anterior (la más frecuente).
– Posterior/dorsal.
– Combinada.
– Extrínseca: anormalidades fuera del carpo como una Pseudoartrosis del radio distal.

Así, en las inestabilidades Mediocarpianas palmares (PMCI), la transición de flexión a extensión fluida que suele aparecer en los huesos del carpo durante el movimiento de desviación radial a cubital, desaparece.

Como resultado, la HP se fija en flexión y no acompaña hacia extensión como debería al llevar la muñeca a desviación cubital (recordemos que fisiológicamente debería ir a extensión). Únicamente cuando se llega al final del ROM, donde se produce un gran aumento de carga a nivel Piramido-Ganchoso, la HP «salta» y reduce su posición hacia extensión, lo que se conoce como «Catch up Clunk«. 

Este proceso de reducción puede ser doloroso, incluso visible o audible por el terapeuta, pero esto dependerá del nivel de afectación. Además, a nivel visual podremos encontrar el carpo completamente desplazado hacia volar/palmar, ya que la HD busca adaptarse a la posición de flexión de la HP. Es mediante esta forma cómo la muñeca consigue alinear la mano con el resto del antebrazo.

En algunos casos, podremos llegar a encontrar una caída del carpo cubital o Supinación del carpo, apareciendo visualmente una cabeza Cubital Alta.

¿Qué es una Inestabilidad Carpiana?

Lo primero que debemos recordar ante cualquier posible diagnóstico de PMCI es tener claro el concepto de «Inestabilidad» y «Muñeca Estable». Según la doctora Mireia Esplugas et al (2016) se considera estable aquella muñeca capaz de mantener la relación entre los diversos huesos carpianos, bajo cargas fisiológicas y a lo largo de todo su rango de movimiento. En el caso en que la muñeca aparezca incapacidad para sostener cargas fisiológicas asociado a dolor y saltos o «clunks» articulares, hablaremos de una muñeca inestable.

Para conseguir este hecho, se deben preservar 4 requisitos:

-Todos los huesos carpianos deben tener sus carillas articulares correctamente orientadas y congruentes entre ellas.

-Tanto la cápsula articular como los ligamentos (estabilizadores pasivos) deben estar intactos y adecuadamente inervados.

-El Sistema Sensoriomotor debe realizar correctamente su labor de procesamiento de información aferente y creación de mensaje eferente.

-La musculatura (estabilizadores dinámicos) deben estar permanentemente activos y preparados para neutralizar cualquier intento de desestabilizar la muñeca.

En esta línea, el doctor Marc García Elías y cols (2017) expone que no todas las afectaciones ligamentarias se convertían en dolorosas y disfuncionales, sino que la «Inestabilidad» es un fenómeno multifactorial que puede incluir:

-Incongruencia articular de carillas articulares.

-Laxitud ligamentaria o capsular.

-Inadecuado control propioceptivo y neuromuscular de la muñeca.

-Deficiente procesamiento del sistema sensoriomotor.

Es por ello que, según Hargreaves D et al 2016, el hecho de que un paciente sea capaz de subluxar el carpo en un patrón de PMCI, con la muñeca asintomática NO debe considerarse inestabilidad sino Laxitud. Ésta no es patológica y, por tanto, no requeriría tratamiento. Solo los pacientes con síntomas dolorosos, saltos y «Clunks» asociados a sus AVD deben considerarse inestables y, por tanto, tratables.

Hallazgos Clínicos de la Inestabilidad Mediocarpiana Palmar

La clínica de las PMCI es variable y, como suele suceder, dependerá del nivel de afectación y características del paciente. El paciente puede presentar sensaciones de inestabilidad, saltos articulares o necesidad de cesar la actividad. También, dolor difuso y debilidad tras el uso de la muñeca, son características propias de esta disfunción (sobre todo asociado a gestos que incluyan pronación del antebrazo).

El dolor suele acentuarse a la palpación de la articulación Piramido-Ganchoso, con el antebrazo en supinación y ante una pronación activa contrarresistencia.

A la exploración visual podremos encontrar una translocación o subluxación volar de la muñeca en reposo a nivel cubital, apareciendo de manera aparente una cabeza cubital alta.

Las molestias en la muñeca pueden aliviarse de manera parcial realizando un apoyo o soporte volar a nivel de la muñeca más cubital, lo que corregiría momentáneamente la supinación asociada del carpo y caída del carpo cubital. Esto puede verse enmascarado por la presencia de sinovitis asociada a la propia inestabilidad.

La caída del carpo a volar puede asociarse a una traslación de la hilera distal completa a volar, dando a un Volar Intercalated Segmental Instability (VISI), aunque esto ocurrirá en casos más graves. 

También podremos valorar en estos casos cómo se da un aumento de la distancia entre la Apófisis estiloides del cúbito y el pisiforme.

Por otra parte, aparecerá a la exploración el anteriormente mencionado signo de Catch up Clunk a la desviación cubital, el cual puede ser auto-inducido por el propio paciente en casos más avanzados, pudiendo ser audible y/o visible. Consecuentemente, en ese momento final del movimiento se produciría una corrección instantánea del bloqueo en flexión de la hilera proximal y una corrección del alineamiento del carpo. 

El movimiento de flexión y extensión de la muñeca suele ser normal en inestabilidades mediocarpianas.

Midcarpal Shift Test

Para objetivar la presencia del PMCI, se realizará este test. Con el antebrazo pronado, el examinador coloca su pulgar sobre el dorso del carpo del paciente. Después se induce al carpo a un desplazamiento volar, permitiendo que el carpo distal se mueva a volar, y se posiciona en desviación radial. En esta posición, y manteniendo la presión, se realizará una desviación cubital de la muñeca del paciente. Será positivo en el caso en que aparezca el «Catch up Clunk». 

Precaución con la técnica, ya que suele ser dolorosa.

Te dejo un enlace a un vídeo explicativo sobre este test.

Sistemas de Clasificación de las Inestabilidades Mediocarpianas Palmares

Tradicionalmente se utiliza esta clasificación de Larsen et cols (1995) dividido en 5 niveles de afectación:

Sin embargo, Hargreaves D. propuso en 2016 una alternativa ya que, según el autor, es un test difícil de realizar cuando el terapeuta lo realiza únicamente de manera ocasional. Además, no incluye los conceptos nombrados anteriormente de laxitud e inestabilidad, lo que puede llevar a confusión.

Así, realizó una propuesta de clasificación basado en la clasificación de Larsen y cols de 1995, aplicado a las PMCI, en la que sí diferencia entre sintomático o no, y es sencilla de aplicar:

Una vez abordado todo el proceso de aparición de las inestabilidades mediocarpianas, sus implicaciones clínicas y síntomas asociados, y los posibles sistemas de clasificación que podemos utilizar, hoy entramos en hablar sobre el tratamiento conservador y abordaje con ejercicio. ¿Qué musculatura debemos potenciar y por qué?

Introducción al Tratamiento Conservador en Inestabilidad Mediocarpiana Palmar

Lo primero que debemos dejar claro antes de entrar en este tipo de abordajes es que no existen a día de hoy ensayos clínicos que hayan evaluado la labor de los programas de rehabilitación en Inestabilidades Mediocarpianas Palmares (PMCI). Por lo tanto, todo lo aportado en este artículo sigue las bases biomecánicas y anatómicas que presenta la evidencia, y la opinión de expertos en la temática.

Por otro lado, me gustaría incidir en el punto más relevante: es importante dejar claro qué NO debemos hacer en las PMCI para no agravar los síntomas. Estas afectaciones tienen relación directa con la aparición de síntomas ante la presencia de cargas fisiológicas y durante ciertos movimientos carpianos (recordamos el concepto de inestabilidad carpiana). Es por ello que, inicialmente, durante el proceso de rehabilitación, deberemos evitar ejercicios de movilidad o isotónicos sin un control específico y basado en nuestro razonamiento clínico.

¡El uso de pelotas va a estar contraindicado inicialmente! ¡Podríamos empeorar la irritabilidad de los tejidos y empeorar la inestabilidad!

Debemos ser meticulosos a la hora de seleccionar qué musculatura trabajar para revertir el estado de inestabilidad a nivel del mediocarpo. Recordamos algunos puntos claves (volver al inicio del blog para recordarlo), en las PMCI podemos encontramos:

1- La hilera proximal suele tender e incluso bloquearse en flexión. 

2- En ocasiones podremos encontrar un «Volar Sag» o una «supinación» del carpo con respecto al radio.

Acción conjunta del Flexor Carpi Ulnaris o Cubital Anterior y Musculatura Hipotenar sobre la articulación Mediocarpiana

Según Marc García-Elias y cols (2008), la excesiva flexión de la hilera proximal puede ser contrarrestada de manera dinámica gracias a la acción conjunta de estos grupos musculares. Esto es debido a que las fuerzas que generan una contracción isométrica de ambos se transmite vía Pisiforme, sobre el aspecto anterior del Piramidal (Tq), lo que ayudaría a recolocar al hueso en su posición neutra, disminuyendo así el «clunk».

En la imagen se observa muy bien el efecto del que estamos hablando a nivel del Tq.

Es destacable además la importancia que le da el autor al trabajo Propioceptivo y Sensoriomotor de este tipo de afecciones.

Acción del Extensor Carpi Ulnaris o Cubital Posterior sobre la articulación Mediocarpiana

El Extensor Carpi Ulnaris es considerado como el músculo pronador más potente de la hilera proximal y distal del carpo, siendo contraindicado su acción en otros tipos de inestabilidades como las escafo-semilunares. Sin embargo, en las mediocarpianas se da todo lo contrario. 

El hecho de que sea un músculo pronador potente, junto a su acción extensora, lo hace muy relevante para luchar contra la inestabilidad mediocarpiana. Su acción es explicada por:

-Su disposición dorsal a nivel del cúbito

-La posesión de su propia vaina a nivel distal

-Su inserción a nivel de la base del 5º metacarpiano a nivel anterior-medial.

-Uso del cúbito distal como polea, que le permite incrementar su ventaja mecánica (Salva-Coll G et al 2012).

Acción Conjunta del Extensor Carpi Ulnaris y Flexor Carpi Ulnaris sobre la Mediocarpiana

Además, está reflejado en la literatura, como es el caso de Skriven TM et al 2011 o Harwood C et al 2016), cómo la acción de ambos músculos laterales pueden corregir el «Volar Sag» presente en el carpo, produciendo fuerzas hacia dorsal.

Será un grupo muscular clave en el trabajo con PMCI.

Tratamiento Conservador de la Inestabilidad Mediocarpiana Palmar

Suele haber uniformidad de opiniones en el hecho de que el manejo mediante fortalecimiento, ejercicio terapéutico y órtesis deben ser la primera opción terapéutica en casos de PMCI, dejando la cirugía en casos en los que este tratamiento conservador falle (Hargreaves DG 2016).

Así, inicialmente se plantea un trabajo mediante isometría de la musculatura mencionada, ECU, FCU y musculatura Hipotenar. Algunos ejemplos con elásticos como este, donde se enfatiza en la contracción del ECU en un plano de extensión y desviación cubital (Guisasola E et al 2016):

Deberemos educar muy bien a nuestros pacientes sobre cómo contraer adecuadamente estos músculos (estímulos verbales, visuales, táctiles, etc).

Conforme el paciente vaya mejorando su estado, podremos progresar a un trabajo dinámico de estos ejercicios, siempre respetando las molestias del paciente. Un ejemplo es el de Mireia Esplugas, la cual plantea la inclusión de ejercicios dentro del plano de movimiento DTM inverso (Lanzamiento de dardo pero justo al contrario: desde desviación cubital + extensión a flexión + desviación radial).

¿Conoces qué es el Plano DTM o de Lanzador de Dardo? ¡Léelo en esta entrada!

Trabajo Sensoriomotor de PMCI

Sabemos cómo el uso de ReHand puede promover cambios a nivel central en la Corteza Somatosensorial, lo que a su vez promueve un aprendizaje motor precoz del patron de movimiento y acción muscular, y «redibuja» esa representación central alterada debido al dolor y a la inmovilización.

Aquí os dejamos algunos ejemplos de ejercicios enfocados en estos objetivos de trabajo.

Trabajo muscular con ReHand enfocados en el ECU y FCU

Previa educación con el fin de promover el trabajo del músculo en cuestión, se podrá calibrar el movimiento dentro del plano de movimiento que nos interesa (extensión) y en un ROM seguro y sin dolor para el paciente.

Por otro lado, el trabajo en un ROM de desviación cubital, siempre controlando los síntomas del paciente, podrá ayudarnos a reactivar a FCU y ECU, pudiendo mejorar la inestabilidad.

¿Quieres tratar pacientes con Inestabilidad Mediocarpiana Palmar?

Progresión del programa de ejercicios

A partir de aquí, podremos ir aumentando la intensidad, resistencia y repeticiones de los ejercicios, y en estadíos avanzados, comenzar con ejercicios de control inconsciente del carpo, carga sobre el mismo e incluso Pliométricos con la muñeca.

Aquí un ejemplo de trabajo en carga sobre una superficie inestable, buscando la coactivación de la musculatura estabilizadora del carpo:

Propuesta de Órtesis

Una propuesta de uso son las Férulas de 3 Puntos de Presión, mediante las cuales podremos aplicar fuerzas de volar-dorsal a nivel del pisiforme y de dorsal-volar del cúbito distal, mejorando la subluxación y el signo de «catch-up clunk» asociado a las PMCI. Aquí  un ejemplo de Harwood C & Turner L de 2016:

Como siempre digo, esto es una propuesta de trabajo que deberemos adaptar a nuestro paciente. No todos los pacientes progresarán de la misma forma.

Tras abordar las bases fisiopatológicas, presentación clínica, diagnóstico y manejo conservador de las Inestabilidades Mediocarpianas Palmares (PMCI), ¿Qué hacemos con los estadíos avanzados o con aquellos casos en los que el tratamiento rehabilitador no consiga el efecto deseado? Pues entraríamos a plantear un abordaje quirúrgico.

Intervención Quirúrgica en Inestabilidad Mediocarpiana Palmar

Debemos recordar que el manejo conservador debe ser siempre primera opción en las Inestabilidades carpianas, y específicamente en las Mediocarpianas. Dejaremos el tratamiento quirúrgico en aquellos casos que:

-La Terapia de Mano no consiga mejorar el estado del paciente.

-Casos de inestabilidad muy avanzadas.

De esta forma, el procedimiento quirúrgico buscará reestablecer la estabilidad perdida de la muñeca del paciente, para mejorar lo máximo posible sus capacidades funcionales.

Actualmente, y con la mejora de las técnicas quirúrgicas, se han ido añadiendo opciones terapéuticas como:

-Estabilización mediante tejido blando.

-Técnicas de retracción capsular artroscópica.

-Procedimientos óseos como fusiones óseas.

Estabilización con Tejido Blando

Inicialmente se propuso el uso de realineamiento del Extensor Carpi Ulnaris para poder estabilizar con su tendón la articulación Piramido-Ganchoso, pero los efectos a largo resultaron ser mediocres. Más recientemente se han utilizado técnicas de Capsulodesis dorsal, Transferencias de tendones del Extensor Carpi Radialis Brevis como estabilizador activo, y el uso del Palmaris Longus como injerto ligamentario, con resultados más que prometedores a corto plazo.

Capsulodesis dorsal propuesta por Ming B et al 2014

Recreación de los ligamentos Palmares Piramido-Ganchoso-Capital y Radiocarpiano dorsal con injertos del ECRB, propuesto por Marc García Elias 2008.

Retracción Capsular Artroscópica Electrotérmicas

Este tipo de técnicas buscan reorganizar las fibras de colágeno dentro de la cápsula y ligamentos extrínsecos, devolviendo a estas estructuras estabilizadoras mediocarpianas la tensión y capacidad necesaria. Mediante la aplicación de calor local, se crean zonas de daño de colágeno, estimulando el trabajo de Fibroblastos y creando a posteriori una nueva estructura simulando el tejido normal. Es una técnica que debe hacerse con cautela para no provocar daños colaterales.

Las zonas por las que se accede a la cápsula para este tipo de técnicas son limitadas, aunque en todos los casos, los ligamentos RadioCarpiano Dorsal y el Ligamento Arcuato Palmar pueden ser tratados.

También es importante resaltar que tras este tipo de técnicas es fundamental un periodo de inmovilización, ya que movilizaciones precoces podrían volver a elongar las fibras de colágeno. Siendo la muñeca una zona fácil de inmovilizar (a diferencia de otras como el hombro) la hace una gran opción terapéutica.

Fusiones Óseas Carpianas

En casos más graves de inestabilidad Mediocarpian, se suele recurrir a estas técnicas. Algunas de las opciones son las artrodesis parciales Piramido-Ganchoso, Capito-Semilunar o Radio-semilunares, o completas con una fusión en cuatro esquinas del carpo.

Sin embargo, las fusiones carpianas completas tienen una limitación, y es que elimina la movilidad del plano funcional «Dart Thrower´s Motion» o lanzamiento de dardo, el cual se desarrolla principalmente en la articulación mediocarpiana. Este hecho traslada el trabajo articular a nivel Radiocarpiano, predisponiendo a posibles degeneraciones a nivel de la fosa escafoidea del radio o degeneración Semilunar-Piramidal. De ahí que se tiendan a seleccionar los bloqueos articulares parciales como los ya nombrados.

Fusión Radiocarpiana propuesta por Marc García Elias 2008 en casos de inestabilidad MC avanzada con «Clunk» avanzado.

Algoritmo de Decisión para Manejo Quirúrgico

Por último, te adjunto la propuesta de algoritmo de Valoración y Tratamiento propuesto por R Higgin y D Hargreaves en 2017:

Y con esto terminamos nuestro viaje sobre las Inestabilidades Mediocarpianas Palmares. Espero que haya sido de interés, y si tenéis sugerencias o cualquier tipo de feedback estaré encantado de recibirlas.

¿Tienes pacientes con Inestabilidad Mediocarpiana Palmar?

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta e Investigador Sanitario. Doctorando en la Universidad de Sevilla

Referencias

Lichtman DM, Wroten ES. Understanding midcarpal instability. J Hand Surg Am. 2006;31(3):491–8.

Lichtman DM, Gaenslen ES, Pollock GR. Midcarpal and proximal carpal instabilities. In: Lichtman DM, Alexander AH, eds. The wrist and its disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:316–328

Ho P-C, Tse W-L, Wong C. Palmer Midcarpal Instability: An Algorithm of Diagnosis and Surgical Management. J Wrist Surg. 2017;06(04):262–75.

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green´s Operative Hand Surgery. 6 th. Philapdelphia: Elsevier; 2010.

Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk J, eds. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Health Sciences; 2011

Rajan P V., Day CS. Scapholunate Interosseous Ligament Anatomy and Biomechanics. J Hand Surg Am [Internet]. 2015;40(8):1692–702. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.03.032

Esplugas M, Garcia-Elias M, Lluch A, Llusá Pérez M. Role of muscles in the stabilization of ligament-deficient wrists. J Hand Ther [Internet]. 2016;29(2):166–74. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2016.03.009

Salva-Coll G, Garcia-Elias M, Lluch-Bergada A, Esplugas M, Llusa-Perez M. Kinetic dysfunction of the wrist with chronic scapholunate dissociation. A cadaver study. Clin Biomech [Internet]. 2020;77(May):105046. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2020.105046

Hargreaves DG. Midcarpal instability. J Hand Surg Eur Vol. 2016;41(1):86–93.

Wolfe SW, Garcia-elias M, Kitay A. Carpal Instability Nondissociative Abstract. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(9):575–85.

Higgin RPC, Hargreaves DG. Midcarpal Instability: The Role of Wrist Arthroscopy. Hand Clin [Internet]. 2017;33(4):717–26. Available from: https://doi.org/10.1016/j.hcl.2017.06.003

Garcia-Elias M. The non-dissociative clunking wrist: A personal view. J Hand Surg Eur Vol. 2008;33(6):698–711.