Enfermedad de Kienböck y tratamiento con Ejercicio Terapéutico y Cirugía | Caso Clínico
La Enfermedad de Kienböck u osteonecrosis del Semilunar es una afectación incapacitante y dolorosa de la muñeca, que puede acarrear grandes complicaciones para los pacientes, y que puede resultar dificultoso de manejar por los Cirujanos y Terapeutas de Mano.
Es por ello que un tratamiento multidisciplinar e individualizado a cada caso es clave. Así, en esta entrada, os contamos nuestra experiencia de un paciente operado dos veces por esta afectación, y las posibles opciones terapéuticas tras la misma con ReHand. Puedes acceder directamente al caso clínico en cuestión aquí:
Enfermedad de Kienböck u Osteonecrosis del Semilunar
La primera descripción de esta afectación data de 1843, cuando Peste describió una afectación del semilunar con osteonecreosis en una autopsia de un paciente fallecido desde un quinto piso, por lo que parece ser más consistente con una fractura. A posteriori, en 1910, fue cuando el radiólogo Robert Kienböck observó cambios osteonecróticos en un paciente a nivel del semilunar.
Origen de la Osteonecrosis del Semilunar
Se piensa que la aparición de la osteonecrosis se debe principalmente a una alteración del aporte vascular al semilunar. Aunque la mayoría de los casos presenta una doble aportación vascular a nivel dorsal y palmar, cerca del 26% de semilunares solo poseen un aporte vascular palmar, aumentando el riesgo de aparición. Así se diferencian:
-Aporte vascular en «I»
-Aporte Vascular en «Y»
-Aporte vascular en «X»
Siendo los dos últimos protectores para la aparición de alteraciones a nivel vascular del hueso semilunar.
También se ha propuesto cómo alteraciones en la distribución de cargas a nivel de la muñeca, como puede ser la transmisión de la carga radio-semilunar hacia ulno-semilunar o la varianza cubital negativa, pueden ser precursores de la aparición de esta afectación.
Otro posible factor es el tipo de morfología del semilunar; tipo I o tipo II, es decir, sin o con presencia de carilla articular con el Ganchoso. El segundo caso predispone mayor estabilidad carpiana, siendo protector ante la aparición de fracturas o enfermedad de Kienböck.
Presentación Clínica
Suele aparecer en pacientes varones de entre 20-40 años, con trabajos con gran demanda de las manos y de manera unilateral. Suelen referir dolor a nivel de la muñeca, como puede ser al agarre o al someterla a carga y limitación de movilidad.
Para su diagnóstico, podremos valernos de la historia clínica, examen físico y pruebas de imagen. Además, podremos valorar la presencia de colapso del Semilunar, Fracturas, subluxación del escafoides a flexión, artritis carpiana, etc.
Clasificación de Enfermedad Kienböck
Se suele utilizar la clasificación de Lichtman basado en los cambios y degeneración presente en el Semilunar y Carpo, yendo desde cambios leves a afectación severa con degeneración artrítica intercarpiana.
Tratamiento Conservador del Kienböck | Ejercicio Terapéutico
A nivel inicial, se tiene a implementar tratamiento conservador mediante inmovilizaciones y tratamiento farmacológico, sobre todo en estadíos iniciales I y II, habiendo probado mejoras en dolor y en la propia sinovitis, aunque no revierte la progresión de la enfermedad.
En 2013 se publicó un protocolo de Terapia de Mano y aplicado en varios casos clínicos de Enfermedad de Kienböck en estadios iniciales. Específicamente, se planteaba el uso del Movimiento de Lanzamiento de Dardo o Dart Thrower Movement (DTM) por sus características biomecánicas. Su combinación de movimientos en un plano oblicuo de 37-51º con respecto al plano sagital, permite anular y estabilizar la región radiocarpiana, haciendo que el movimiento se de principalmente a nivel mediocarpiano. Esta situación permite descargar el semilunar, y favorecer su curación.
El movimiento de lanzamiento de dardo combina movimientos de Flexión-Desviación Cubital con la Extensión-Desviación Radial. Es el plano de movimiento más funcional de la mano, y se utiliza en la mayoría de nuestras actividades cotidianas.
Lee más sobre el DTM y su aplicabilidad clínica en Terapia de Mano
En el caso en que los abordajes conservadores hayan fallado, refiera dolor crónico que interfiera en sus AVD, y encontremos estadíos IIIA o IIIB, y algunas ocasiones el IV, se utilizará métodos quirúrgicos como la Carpectomía.
Carpectomía en Enfermedad de Kienböck
Tal como hemos dicho, casos en que exista un colapso del semilunar sin o con pérdida de altura del carpo, migración del Capitate a proximal o escafoides en flexión y rotación (Estadios IIIA y IIIB), o en determinadas ocasiones que aparezca además cambios artríticos (IV) que NO afecten a la Cabeza del Capitate, se podrá optar por la Carpectomía.
La carpectomía de la hilera proximal (PRC) es una cirugía indicada para preservar la movilidad de la muñeca en casos de condiciones degenerativas como puede ser la enfermedad de Kienböck. Aunque generalmente se considera un procedimiento de rescate y altera considerablemente la biomecánica, ha mostrado buenos resultados en dolor y función.
Consiste en una resección de la hilera proximal que incluye a los huesos Piramidal, Semilunar y Escafoides, permitiendo que el hueso grande articule con la fosa del semilunar del radio, lo que crea una nueva articulación Radio-Capitate, permitiendo movilidad de la propia muñeca.
No se llevará a cabo esta técnica si se encuentra presente brotes inflamatorios, tendinitis, fractura o lesión ligamentaria aguda, o estén presentes cambios artríticos o degenerativos de la articulación Capitate-Semilunar.
Implicaciones Biomecánicas
Esta modificación pone en contacto tanto la curvatura proximal del hueso Capitate con la fosa del semilunar del radio las cuales no son congruentes. Además, se ha reportado aumento de presión y disminución de la zona de contacto entre el carpo y el radio, lo que podría a la larga ocasionar cambios artríticos o degenerativos.
Tras realizar la técnica quirúrgica, la muñeca presentaría esta morfología:
En caso en que los síntomas no mejoren tras esta intervención y los cambios degenerativos progresen rápidamente, se realizará otra técnica quirúrgica conocida como Artrodesis Completa. Mediante este procedimiento, se limita toda la movilidad a flexo-extensión mediante una placa dorsal, permitiendo la pronosupinación del antebrazo. De esta forma, conseguimos que el paciente pueda mejorar en sus síntomas.
El trabajo de Croog et al (2008) realizó un seguimiento de 10 años a pacientes con Carpectomías en Kienbock estadíos III y IV. De los incluidos, 3 pacientes necesitaron una Artrodesis Radio-Capitate por no mejorar en su estado. Es interesante resaltar que de estos 3, dos presentaban un estadío IV, lo que hace a los autores llamar a la cautela en estos casos.
Caso Clínico: Artrodesis Completa tras Carpectomía ocasionada por Kienböck
Tras esta introducción os mostramos nuestro caso clínico, un paciente con enfermedad de Kienböck de su mano izquierda, la cual requirió una Carpectomía de la Hilera Proximal. Debido a que el paciente no mejoró en síntomas, se decidió realizar una segunda técnica quirúrgica para conseguir fijar el carpo y aliviar el dolor del paciente. En este caso, se decidió realizar una Artrodesis Completa de la muñeca, quedando así a nivel radiográfico:
En las imágenes superiores podéis observar el estado de la muñeca tras la Carpectomía de la Hilera proximal. Justo debajo, la posterior fijación con placa o Artrodesis Completa de la muñeca.
Tras derivar al servicio de Terapia de Mano, acordamos con la Cirujana de Mano encargada del caso de comenzar la movilización de los dedos lo más precozmente posible, por lo que se realizan unos cortes en el yeso de fijación de la cirugía para ello.
De esta forma, nuestro paciente comienza a trabajar a nivel Sensoriomotor las articulaciones libres de la cirugía mediante ReHand, para acelerar los tiempos de recuperación y proveer de funcionalidad lo más precozmente posible.
Referencias:
Wall LB, Stern PJ. Proximal Row Carpectomy. Hand Clin [Internet]. 2013;29(1):69–78. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hcl.2012.08.022
Rioux-Forker D, Shin AY. Osteonecrosis of the Lunate: Kienböck Disease. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(14):570–84.
Croog AS, Stern PJ. Proximal Row Carpectomy for Advanced Kienböck’s Disease: Average 10-Year Follow-Up. J Hand Surg Am. 2008;33(7):1122–30.
Cross D, Matullo KS. Kienböck disease. Orthop Clin North Am. 2014;45(1):141–52.
Lichtman D, Pientka W, Bain G. Addendum: Kienböck Disease: A New Algorithm for the 21st Century. J Wrist Surg. 2017;06(01):e1–2.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
Physiotherapist | PT & eHealth Researcher.
