Ligamento Escafosemilunar de la Mano y Fisioterapia | Inestabilidad Escafosemilunar
No es extraño que acudan a consulta pacientes con dolor a nivel de la muñeca tras una caída sobre la mano. En estos casos, son frecuentes la aparición de fracturas de huesos carpianos, y en menor gravedad, distensiones o lesiones de ligamentos del carpo o muñeca.
Uno de los ligamentos que con más frecuencia se ve comprometido es el Ligamento Escafosemilunar Interóseo, dispuesto entre los huesos Escafoides y Semilunar de la mano. Su compromiso puede dar lugar a síntomas como dolor, edema, inestabilidad, disminución de la fuerza del agarre, y con ello, imposibilidad de apoyar peso sobre la muñeca o coger un peso elevado.
Así, debemos conocer cómo evaluar y tratar este tipo de afectaciones. Para ello, unas nociones en anatomía y biomecánica del carpo es imprescindible.
Biomecánica Carpiana
La mano está formada una serie de huesos, ligamentos y musculatura que transmiten diferentes movimientos rotacionales de un lado a otro de la misma, en función del movimiento que se realice de forma global en la Muñeca (Flexión, Extensión…).
A modo resumen, diremos que debido a las contracciones musculares del antebrazo, los huesos del carpo tendrán una tendencia u otra en función del movimiento:
-En el caso de la Flexión y Desviación Radial, los huesos de la primera Hilera del Carpo realizan una flexión conjunta.
-En el caso de la Extensión y Desviación Cubital, realizan una Extensión.
Al no existir inserciones tendinosas directas sobre la hilera proximal, las fuerzas se originan a nivel de la hilera distal, y pasan a la hilera proximal gracias a las interconexiones ligamentarias y óseas entre ambas.
¿Qué es el Ligamento Escafosemilunar del Carpo?
Es una estructura estabilizadora en forma de “C” que une las carillas articulares entre el hueso Escafoides y el Semilunar (de la primera Línea del Carpo). Se suele diferenciar 3 partes;
1.Dorsal: con 3 mm de ancho y 5 de largo. Es la porción más importante del mismo, promueve la estabilidad articular evitando la separación de ambos huesos en los movimientos de la muñeca.
2.Palmar o Volar: posee 1 mm de ancho y 5 de longitud, y posee un control rotacional de la articulación.
3.Porción Intermedia: poca importancia mecánica pero muy inervado a nivel propioceptivo.
Una lesión de este ligamento podrá producir una Extensión Patológica del Semilunar, conocida con una “Inestabilidad Carpiana Dorsal” que podrá ocasionar con el tiempo procesos degenerativos, dolor y limitación funcional.
Por ello, el diagnóstico de este tipo de lesiones deberá ser lo más precoz posible.
Estabilidad e Inestabilidad Carpiana
Para un correcto funcionamiento del carpo y que toda esta mecánica se transmita correctamente, es fundamental el correcto trabajo de los ligamentos de la muñeca.
Hablamos de una muñeca estable cuando es capaz de mantener la relación de los huesos del carpo bajo cargas fisiológicas en todo su Rango de Movimiento. Para que esto se cumpla, son necesarios estos cuatro requisitos:
1–Morfología de las Carillas articulares: las articulaciones reposan y encajan de manera adecuada y fluida.
2-Congruencia Ligamentaria: los estabilizadores estáticos como la cápsula y ligamentos, deben estar intactos e íntegros, y conservar su inervación.
3–Correcta contracción muscular: que la musculatura estabilizadora de la articulación esté preparada y activa.
4-Correcto Control Propioceptivo: el Sistema Sensoriomotor (todo el proceso de recepción de inputs sensoriales, procesamiento de la información y envió de información eferente en forma de respuesta motora) de funcionar adecuadamente.
Hablaremos de una Inestabilidad Carpiana (o en este caso, inestabilidad escafosemilunar) en aquellos casos en los que la lesión del ligamento se asocie a «incapacidad de cargar peso fisiológico sin ceder, y de hacer movimientos de la muñeca de manera fluida y regular, apareciendo saltos, «clicks» o «cluncks» articulares durante el re-alineamiento óseo«.
Afortunadamente, y tal como menciona la cirujana Mireia Esplugas, la muñeca no se vuelve inestable con una simple distensión ligamentaria, es un fenómeno multifactorial. Para que aparezca una inestabilidad carpiana, deberá asociarse a un fallo del control neuro-muscular de la muñeca, que puede ser:
– Interrupción de las vías aferentes que mandan información sensorial desde la muñeca al Sistema Nervioso Central.
– Alteración neurológica del sistema Sensoriomotor que impida procesar e interpretar la información propioceptiva.
– Disfunción muscular que permita estabilizar los déficits ligamentarios ocasionados por la distensión.
Lesiones en estos ligamentos podrán producir alteraciones de estos movimientos de la mano que darán a problemas articulares e inestabilidades del carpo. Pero como acabamos de nombrar, hay más factores que van a influir en el correcto funcionamiento articular, por lo que no tiene por qué aparecer una disfunción sintomática en este tipo de afecciones. Es más, es frecuente encontrar inestabilidades asintomáticas en pacientes, que pueden tener su explicación gracias al buen trabajo del Sistema Sensoriomotor de la muñeca.
Dentro del gran número de ligamentos presentes en la mano, el que sufre con mayor frecuencia lesiones es el Ligamento Escafosemilunar.
Lesiones del Ligamento Escafo-semilunar de la muñeca
Se estima que la incidencia de lesiones del Ligamento EL varían entre el 15-55% en Fracturas de Extremo Distal de Radio, y aumenta al 90% en lesiones en alta velocidad sobre el complejo articular de la muñeca. Su diagnóstico suele pasar desapercibido, y la intervención quirúrgica muchas veces no da resultados óptimos, sobre todo si son lesiones ya cronificadas.
En aquellos casos en los que la lesión del ligamento escafosemilunar se asocie a incapacidad del paciente de cargar peso, sufra de «saltos» o snaps y padezca de dolor, estaremos ante una inestabilidad escafosemilunar.
Conociendo esto, no es difícil suponer que el trabajo de Fisioterapia y Rehabilitación lo más precoz posible a nivel de la muñeca mediante ejercicio terapéutico y ferulaje, va a ser la primera opción terapéutica. Deberemos respetar el tejidos lesionado (el ligamento escafosemilunar) y evitar irritar o dañar el ligamento. ReHand es una opción de prescripción de ejercicios individualizados a tus pacientes, consúltanos.
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A raíz de esto se proponen Movimientos Funcionales y complejos que limiten el estrés de dicha estructura mediante un trabajo Propioceptivo y Neuro-muscular selectivo.
“Dart Throwing Movement” Plano DTM de la Muñeca
En diferentes estudios biomecánicos de la muñeca, se ha observado la conveniencia de trabajar en planos compuestos de movimiento, y no en planos puros de Flexo-Extensión o Desviaciones en función de la disfunción que encontremos.
El Plano de movimiento «Dart Thrower Motion» DTM es el plano funcional de movimiento de la muñeca, donde se van a producir la mayoría de nuestras actividades cotidianas (ya sea coger un vaso, martillear o lanzar un objeto). Este lo compone la combinación de estos movimientos:
Flexión + Desviación Radial.
Extensión + Desviación Cubital.
Si quieres leer más sobre el tema, tenemos este artículo anterior para comprender este movimiento y comportamiento de los huesos del carpo.
En el caso de una Inestabilidad Carpiana Dorsal o en Lesiones del Ligamento Escafosemilunar, se propone el movimiento funcional “Dart Throwing Movement” o “Movimiento de Lanzamiento de Dardo”, que trabaja en la diagonal de:
En el caso de este plano de movimiento, la mayoría del mismo se da en la articulación Medio-Carpiana, y es mínimo en la articulación Escafosemilunar, lo que hace que se promueva su estabilidad y coaptación.
En cambio, en movimientos puros de Flexo-Extensión o Desviación Radial-Cubital este hecho cambia, y la movilidad en dicha articulación es mayor, y por tanto, podrá afectar a la recuperación de la lesión.
Gracias a esto, el Plano DTM se propone como primera línea de trabajo activo en la rehabilitación de lesiones del ligamento Escafosemilunar. Es posible el uso de férulas que únicamente permiten este rango de movilidad del DTM, y limita el resto de planos.
Musculatura Estabilizadora de la Articulación Escafo-semilunar
Tras diversos estudios sobre la muñeca, se proponen varios músculos que favorecen la estabilidad y coaptación articular, protegiendo el ligamento Escafosemilunar, que además siguen el movimiento DTM. Estos son:
–Extensor Radial Largo del Carpo.
-Extensor Radial Corto del Carpo.
-Abductor Corto del Pulgar.
–Flexor Cubital del Carpo.
En cambio, músculos como el Flexor Radial del Carpo y el Extensor Cubital del Carpo promueven la apertura del espacio, favoreciendo aún más la inestabilidad articular.
¿Sabes por qué el músculo Extensor Carpi Ulnaris promueve más inestabilidad del espacio escafosemilunar?
Ejemplo de trabajo de la musculatura extensora radial del carpo (Extensor Carpi Radialis Longus y Brevis) con la aplicación para tablet ReHand.
Mediante este trabajo activo y propioceptivo, mediante el uso de feedbacks visuales en la pantalla (en este caso hacia la extensión de muñeca) nos permite realizar un trabajo directo sobre la musculatura estabilizadora de la articulación escafo-semilunar.
El trabajo activo, repetido, controlado y adaptado a la capacidad del paciente, consigue un mayor reclutamiento muscular y mayor activación de los centros motores superiores, lo que favorece la recuperación del paciente.
Recuperación, Rehabilitación y Fisioterapia
El trabajo se llevará a cabo mediante contracciones de musculatura favorecedora de la estabilidad articular, dentro del plano de DTM. Gestos funcionales como el “Lanzar un Dardo”, o “utilizar un martillo de juguete” se podrán aprovechar para encauzar una recuperación óptima del paciente.
Además, y viendo la importancia propioceptiva de este ligamento, se podrá añadir un trabajo de Control Neuromuscular con ejercicios de JPS (Joint Position Sense), Imaginería Motora o Terapia de espejos.
Progresivamente se podrá aumentar la movilidad, tipo de contracción, cargas, etc.
En este enlace, podréis acceder a la propuesta de trabajo en un paciente con esta lesión de la cual hemos hablado, de la revista «Journal of Hand Therapy».
¿Tienes pacientes con este tipo de lesiones? ¡Pregúntanos acerca de programas de ejercicios con ReHand y potencia el abordaje Sensoriomotor de tu paciente!
Bibliografía:
Hagert E, Lluch A, Rein S. The role of proprioception and neuromuscular stability in carpal instabilities. J Hand Surg Eur Vol. 2016;41(1):94–101.
Wolff AL, Wolfe SW. Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. J Hand Ther. 2016;29(2):146–53.
Rajan P V., Day CS. Scapholunate Interosseous Ligament Anatomy and Biomechanics. J Hand Surg Am [Internet]. 2015;40(8):1692–702. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.03.032
Feehan L, Fraser T. Early controlled mobilization using dart-throwing motion with a twist for the conservative management of an intra-articular distal radius fracture and scapholunate ligament injury: A case report. J Hand Ther [Internet]. 2016;29(2):191–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2016.02.012
Levangie P, Norkin C. Joint Structure and Function, A comprehensive Analysis. 4º ed. Philadelphia. F.A. Davis Company. 2005. Chapter 9. The Hand and Wrist Complex. 305-319.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
Fisioterapeuta e Investigador de la Salud
