Cómo tratar una lesión del Fibrocartílago Triangular de la muñeca
El Complejo del Fibrocartílago Triangular puede verse lesionado y acudir a consultas de fisioterapia o terapia ocupacional, por lo que ¡Debemos estar preparados para tratarlo y valorarlo adecuadamente!
Es muy frecuente encontrar en consulta a pacientes que han sufrido una caída sobre la mano, y que arrastran molestias y dolor a raíz de este evento traumático. Solemos «diagnosticarlos» como una «muñeca abierta», pero es un término incorrecto y muy amplio. Debemos ser más específicos a la hora de tratar y valorar lesiones en la muñeca.
Entre las estructuras que pueden verse afectadas, destaca el Complejo del Fibrocartílago Triangular (TFCC). Su afectación puede causar una situación de inestabilidad carpiana, donde los ligamentos radiocubitales pueden verse afectados, y ocasionar limitaciones a la carga, en la movilidad, en gestos funcionales y dolor.
Si no conoces qué es una inestabilidad carpiana y qué sintomatología produce, te recomiendo que, antes de continuar en esta entrada, leas esta publicación anterior: Inestabilidad Mediocarpiana Palmar: Inestabilidad carpiana y Biomecánica.
Para solucionar los casos en los que la articulación radiocubital es inestable y produce problemas al paciente, se ha señalado en la literatura científica al Pronador Cuadrado y al Extensor del Carpo Cubital como importantes estabilizadores activos de la articulación. Así, enfocar nuestro programa de ejercicios hacia la reeducación y fortalecimiento de estos músculos puede ser clave.
Basándose en esta teoría, se ha desarrollado el programa de ejercicios domicilario DRUST (distal radioulnar stability training) y se ha aplicado en un estudio piloto (Bonhof-Jansen et al 2019). Te dejo el artículo por aquí:
Pero antes de entrar en el tema, primero debemos comprender qué es exactamente ese Fibrocartílago Triangular:
Complejo del Fibrocartílago Triangular
El Fibrocartílago triangular posee un papel fundamental en la estabilización, rotación, traslación, trasmisión de cargas desde el miembro superior a la muñeca, y actúa como un punto de pivote esencial (Kirchberger et al., 2015). Es más, de manera fisiológica, el cúbito NO entra en contacto con el carpo, sino que es el propio complejo del fibrocartílago triangular, el que une ambas partes del miembro superior.
Aunque en general se le conoce únicamente por el disco fibrocartilaginoso, el Complejo del Fibrocartílago Triangular es algo más amplio. Lo conforman:
– Un disco articular o Disco del Fibrocartílago Triangular (2).
– Un menisco homólogo.
– Los ligamentos radiocubitales dorsal (4) y palmar (3).
– Los ligamentos cubito-lunares (entre el cúbito y semilunar) (5) y cúbito-piramidal (entre el cúbito y el piramidal) (6).
– El Extensor Carpi Ulnaris y su vaina tendinosa en el cúbito distal (1).
– El Pronador Cuadrado
La estabilidad de la articulación radiocubital distal recae sobre los componentes pasivos y activos, estando entre ellos los dinámicos (musculatura) que realizan su labor gracias al control propioceptivo de las fuerzas compresivas y direccionales que produce la propia musculatura (Rein et al., 2015). Todo este engranaje permite un movimiento fluido del antebrazo en la pronación-supinación.
El Disco Articular es una extensión fibrocartilaginosa de la zona más superficial del cartílago articular hialino, que surge del Radio. Se subdivide en dos láminas: superior e infoerior.
Las arterias interóseas anterior y posterior aportan la vascularización al TFCC.
Con respecto a su inervación, un estudio analizó las ramas nerviosas que accedian al complejo del Fibrocartílago Triangular en cadáveres. Los datos fueron: el 100% de la muestra presento inervación del TFCC por Ramas dorsales del nervio cubital, el 91% del nervio cutáneo medial antebraquial o el 73% de la rama volar del nervio cubital. Ya con menor frecuencia, el nervio interóseo anterior (27%), el nervio interóseo posterior (18%) y la rama palmar del nervio mediano (9%). (Laporte et al., 2014).
¡OJO a las cirugías artróscopicas del Fibrocartílago! se han reportado casos de lesión de la rama dorsal del nervio cubital tras una reparación artroscópica del TFCC, debido a la cercanía de las suturas que suelen realizarse en esta técnica. Es por ello que debe localizarse siempre esta estructura antes de realizar las incisiones pertinentes (Tsu-Hsin Chen et al., 2006).
El Sistema Sensoriomotor en el complejo del Fibrocartílago Triangular
El trabajo de Rein y cols 2015 analizó la presencia de terminaciones nerviosas a nivel del TFCC, donde observaron 👉gran cantidad y densidad de terminaciones, entre ellas destacar las terminaciones de Ruffini (claves para el Sentido de Posición articular) en diversas estructuras. Entre ellas, destacar los ligamentos Radiocubitales del TFCC. Esto supone que estos ligamentos son estructuras imprescindibles no solo en la estabilidad pasiva articular, sino activa, aportando información aferente para el control motor de la muñeca.
El disco articular y los ligamentos cubito-lunares rara vez presentaban inervación, lo que indica que su acción es más pura mecánica (estabilidad pasiva).
🚩Estos datos nos hacen intuir la enorme Carga propioceptiva que posee el Complejo del Fibrocartílago triangular. ¡Esto deberemos tenerlo en cuenta en nuestro abordaje terapéutico! Los propios autores hacen un llamamiento a la necesidad de incluir ejercicios propioceptivos tras Cirugías como reanclajes de los Ligamentos Radiocubitales distalesde manera quirúrgica, una vez pasado el tiempo prudencial de recuperación.
Park et al (2018) afirmó que es fundamental conocer el papel propioceptivo de cada estructura para comprender su impacto en lesiones, y así proponer un manejo terapéutico apropiado. Este trabajo evaluó la capacidad de los pacientes con lesiones del Complejo del Fibrocartílago Triangular a la hora de practicar el Sentido de Posición Articular.
Los resultados mostraron grandes diferencias entre los controles y los pacientes en los gestos de pronación y supinación del antebrazo (relacionados con lesiones ligamento radiocubitales y del propio TFCC), lo que explica las limitaciones funcionales que padecerán los pacientes, y la necesidad, de nuevo de trabajar de manera propioceptiva a estos pacientes.
La intervención activa basado en el control Sensoriomotor de la muñeca de manera precoz tras una lesión del TFCC es clave para una rehabilitación óptima.
Evaluación del Sentido de Posición Articular de la Muñeca
El Test de Sentido de Posición Articular (SPA) es una evaluación utilizada frecuentemente para objetivar la presencia de alteración sensoriomotora de la muñeca. Es una herramienta que se lleva utilizando desde no hace muchos años tanto en investigación como en la práctica clínica músculo-esquelética.
Consiste en la habilidad del paciente de reproducir con exactitud un ángulo articular específico sin visión, mediante la utilización de un Goniómetro. La diferencia obtenida en el goniómetro entre la posición inicial y la repetida por el paciente, nos dará la puntuación final, siendo perfecta cuando esta sea 0 (el paciente ha sido capaz de reproducirla perfectamente).
1) Preparación:
El paciente coloca el codo ipsilateral en flexión, apoyado sobre la camilla, mientras el antebrazo y la muñeca permanecen neutros. Los dedos quedan relajados.
2) Posición inicial del SPA
El examinador coloca la muñeca del paciente en 20º de extensión. Es importante resaltar que uno de los extremos del goniómetro, deberá caer entre el 3º y 4º dedo.
❓¿Por qué los 20 grados? Es una posición fundamental a nivel biomecánico, ya que en esta posición es donde los tendones flexores y extensores de muñeca ejercen mayor de fuerza, lo que promueve la estabilidad óptima en el gesto de agarre.
3) Cambio de posición
En este punto, el paciente mantiene la posición anterior durante 3 segundos para memorizarla. Importante que además, mire la mano durante este tiempo. Tras ello, la muñeca es llevada a flexión completa de manera fluida.
4) Re-Posicionamiento de la muñeca:
Ahora, el paciente debe cerrar los ojos, e intentar repetir con la mayor exactitud posible la posición de 20º de extensión. Cuando confirme que esa es la posición, de realiza medición con el goniómetro y se valora los grados de diferencia.
En este caso, vemos las imágenes de una paciente recién intervenida de un Síndrome de Túnel Carpiano. Obtuvimos valores iniciales que nos servirán para objetivar su evolución en futuras revisiones.
Debemos tener en cuenta que:
a) Un mayor error en el SPA, puede conllevar a mayor déficit funcional según la escala PRWE de la muñeca.
b) A mayor intensidad de dolor, puede corresponder a mayor déficits de SPA.
c) ¡Ojo con la Fatiga post-ejercicio! Se ha relacionado que datos de 20% en fatiga, pueden alterar los resultados hasta un 200% en los primeros 5 minutos tras la actividad.
Ejercicios para el Fibrocartílago Triangular
Los autores del trabajo titulado «Rehabilitation with a stabilizing exercise program in triangular fibrocartilage complex lesions with distal radioulnar joint instability: A pilot intervention study» propusieron en su estudio piloto, un marco de trabajo y de progresión para estas lesiones de muñeca: Reeducación de la musculatura estabilizadora, Fortalecimiento de la musculatura estabilizadora y Fase funcional. Pasamos a describir los apartados y a adjuntar algunas propuestas de ejercicios.
Parte I | Ejercicios de Reeducación de musculatura estabilizadora de muñeca en Lesiones del Fibrocartílago
En esta fase, se busca que el paciente consiga controlar de manera fluida y consciente, la posición funcional de 20-25 grados de extensión. Esta posición ha sido descrita como la más estable y que más ventaja mecánica otorga a los tendones de la mano y dedos. Es interesante recordar cómo la mano adopta esta posición ante gestos de agarres.
Aquí tenéis algunos ejemplos de la Fase de Reeducación, incluyendo algunos ejercicios estáticos para el trabajo de Propiocepción y Sentido de la Posición Articular de la muñeca.
Sentido de posición articular en 20º de extensión de muñeca en cadena cinética con el codo y hombro. El paciente debe buscar reproducir la misma posición de 20 grados de extensión que se le facilita con el goniómetro.
En este caso, inicialmente se presenta la posición que deberá reproducir y se pide que memorice. Una vez pasado unos segundos, se cambia la posición del antebrazo o codo, y se pide que vuelva a la posición inicial. La angulación de la muñeca debe ser la misma.
Sentido de Posición Articular en 20 grados de extensión de muñeca a ciegas. El paciente deberá repetir la posición a ciegas, tras llevar la muñeca completamente a flexión. El goniómetro nos servirá como punto de referencia, y después para evaluar la posición final.
Es similar al proceso de valoración del Sentido de Posición Articular, aunque se realiza como un ejercicio más.
Ejercicio EXTRA en posición neutra de la muñeca incluyendo ejercicios de reacción para los dedos, incluidos en ReHand App. En este caso, se plantea el trabajo de control de la posición estática de la muñeca a 20º de extensión, añadiendo ejercicios de reacción de los dedos.
El hecho de que trabajemos con focos de atención externas, en este caso visuales, nos va a ayudar a acelerar el proceso de aprendizaje motor de la posición articular que deseamos.
¿Tienes dudas sobre prescribir ejercicios en lesiones del Fibrocartílago triangular? En el sistema de telerrehabilitación de ReHand disponemos de programas específicos para esta lesión. ¡Cuéntanos tu caso y te asesoraremos!
Parte II | Fase de fortalecimiento de la musculatura estabilizadora de la muñeca
🚨IMPORTANTE🚨 Es imprescindible que el paciente domine los ejercicios propuestos en la fase de reeducación antes de empezar el fortalecimiento. Es decir, que sea capaz de controlar de manera consciente y fluida la posición de 20-25º de extensión de muñeca.
En la fase de fortalecimiento, buscamos mejorar el control neuromuscular y la resistencia de esta musculatura estabilizadora. Entre las propuestas de ejercicios, se destaca el trabajo activo del Pronador Cuadrado y del Extensor del Carpo Ulnar, ya que favorecen la estabilidad de la articulación Radiocubital distal.
Algunas ideas:
1. Fortalecimiento isométrico de estabilizadores de muñeca
Fortalecimiento de muñeca manteniendo posición estable, y cambiando el antebrazo en pronación, posición neutra y supinación. Trabajamos a su vez en cadena cinética con el hombro, aportando mayor dificultad al ejercicio.
2. Fortalecimiento del Pronador Cuadrado del antebrazo
Fortalecimiento del pronador cuadrado, realizando pronaciones con el codo extendido desde la supinación hasta la posición neutra
Fortalecimiento del pronador cuadrado , realizando pronaciones con el codo a 90º de flexión desde la supinación hasta la posición neutra.
Este mismo ejercicio, se puede realizar de manera más sencilla con un martillo. El hecho de disponer de un mango amplio y el peso en un extremo, permite dosificar muy bien la carga y una progresión sencilla.
3. Fortalecimiento del Extensor del Carpo Ulnar (ECU) y del Pronador Cuadrado
Fortalecimiento del Extensor del Carpo Cubital bilateral con elástico. El objetivo es llevar las muñecas hacia extensión y desviación cubital (OJO: si es molesto, se puede realizar con antebrazo neutro).
Fortalecimiento del Pronador Cuadrado con elástico en todo el ROM de supinación a pronación, en contracción concéntrico-excéntrico
Parte III | Fase de Entrenamiento Funcional
Una vez que el paciente domina los ejercicios de reeducación y fortalecimiento de los estabilizadores del músculo radioulnar distal, es el momento de aumentar la complejidad e incluir tareas funcionales y reactivas.
¡Aquí tienes algunos ejemplos de ejercicios para trabajar con tus pacientes!
Ejercicio de estabilización consciente de la muñeca. Con únicamente una carpeta o una raqueta de tenis o pala de pádel, podemos proponer este ejercicio.
Ejercicios con exposición gradual a la carga en superficies estables o inestables para exponer gradualmente la muñeca.
En este caso, utilizamos una pelota para diluir el impacto directo sobre la muñeca y disminuir el grado de extensión.
Ejercicios pliométricos realizando flexiones sobre una pared. Podemos realizarlo de manera uni o bilateral, según las capacidades del paciente. Podremos ir progresando en dificultad hacia una superficie horizontal como el propio suelo.
Ejercicios de reacción lanzando una pelota al aire, cambiando la posición del antebrazo en pronación o supinación, según los músculos que se quieran activar.
¿Alguna otra idea? ¡Comparte con nosotros tus propuestas!
Referencias
Hagert, E. (2010). Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist. Journal of Hand Therapy, 23(1), 2-17. https://doi.org/10.1016/j.jht.2009.09.008.
Karagiannopoulos, C., Watson, J., Kahan, S., & Lawler, D. (2019). The effect of muscle fatigue on wrist joint position sense in healthy adults. Journal of Hand Therapy, 1-9. https://doi.org/10.1016/j.jht.2019.03.004
Karagiannopoulos, C., Sitler, M., Michlovitz, S., & Tierney, R. (2013). A descriptive study on wrist and hand sensori-motor impairment and function following distal radius fracture intervention. Journal of Hand Therapy, 26(3), 204-215. https://doi.org/10.1016/j.jht.2013.03.004
Bonhof-Jansen E, Kroon G, Brink S, van Uchelen J. Rehabilitation with a stabilizing exercise program in triangular fibrocartilage complex lesions with distal radioulnar joint instability: A pilot intervention study. Hand Therapy. 2019;24(4):116-122. doi:10.1177/1758998319861661
Rein S, Semisch M, Garcia-Elias M, Lluch A, Zwipp H, Hagert E. Immunohistochemical Mapping of Sensory Nerve Endings in the Human Triangular Fibrocartilage Complex. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(10):3245–53.
Laporte DM, Hashemi SS, Dellon AL. Sensory innervation of the triangular fibrocartilage complex: A cadaveric study. J Hand Surg Am [Internet]. 2014;39(6):1122–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.03.007
Semisch M, Hagert E, Garcia-Elias M, Lluch A, Rein S. Histological assessment of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Eur Vol. 2014;41(5):527–33.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT and eHealth Researcher
