Lesiones de Poleas en Escaladores. ¿Qué debo conocer?

La escalada como práctica deportiva siempre ha predominado en pequeños grupos de deportistas, aunque en estos años esto ha cambiado. Nuevos rocódromos en ciudades españolas, más adeptos a su práctica,… pero sobre todo, un punto de inflexión clave ha sido su inclusión en los Juegos Olímpicos de Tokio 2021. Y tiene pinta de que esto irá a más gracias a la Medalla de Oro conseguida por Alberto Ginés.

Debido a este aumento de la popularidad, asociado a la dificultad de la técnica y las grandes cargas a las que se someten las manos durante los agarres a la roca, cada vez nos llegarán más frecuentemente a nuestra consulta de fisioterapia o terapia ocupacional, posibles rupturas o afectaciones de poleas. Debemos saber qué hacer con este tipo de pacientes.

¿Qué son las Poleas de los Tendones Flexores de los dedos?

La musculatura extrínseca de los dedos, como son los Flexores Comunes Profundo y Superficial (FDP y FDS), se originan a nivel proximal en el antebrazo, y se dirigen hacia la muñeca, cruzando a través del Túnel Carpiano, y dirigiéndose cada tendon a su dedo correspondientes.

Estos tendones requieren dedos vainas diferentes para conseguir una movilidad fluida en flexión de los dedos; una vaina sinovial que permite el deslizamiento del tendón y, una vaina fibrosa o Poleas, que mantiene la estructura tendinosa pegada al propio dedo. Ambas estructuras se encuentran presentes en estos tendones.

La vaina fibrosa del tendón del dedo, se limita al propio dedo, y se extiende desde la articulación Metacarpofalángica (MCF) hasta el borde distal del Plato Volar de la Interfalángica Distal (IFD). Se considera que es un contínuo anatómico en este recorrido, aunque existen zonas de concentración de fibras transversales (Ligamentos Anulares o Poleas A) y fibras oblícuas (Ligamentos Cruciformes o Poleas C). Estos últimos son los menos robustos.

Las Poleas A están numeradas de proximal a distal, destacando las Poleas A1, A3 y A5, dispuestas volarmente a los Platos Volares de las articulación MCF, Interfalángica Proximal (IFP) y la IFD, respectivamente. Además, encontramos las Poleas A2 y A4, asociadas a las falanges proximal y media. Estas Poleas son estructuras fuertes y con gran implicación funcional, ya que mantienen el tendón en su posición más crítica, permitiendole un trabajo en ventaja mecánica. Las Poleas A2 y A4 tienen especial importancia, ya que aseguran que los tendones sigan los ejes cóncavos de las falanges proximal y media.

Por otro lado, encontramos las Poleas C o cruciformes, que también se numeran de proximal a distal. Las dos que más frecuentemente aparecen son las Poleas C1 y C3, las cuales se encuentran distales a las A2 y A4, respectivamente. La Polea C1 se extiende desde la falange proximal al Plato Volar del la IFP, y la Polea C3, se extiende desde la falange media hasta el Plato Volar de la IFD. La Polea C2 es menos frecuente y su presencia es inconstante.

Imagen obtenida de Skinver et al 2011

Si te interesa el aparato de tendones flexores de los dedos, tenemos una entrada acerca de ellos y los Dedos en Gatillo o Tenosinovitis estenosantes:

¿Qué importancia tienen las Poleas de los tendones flexores?

Como hemos dicho anteriormente, permiten que el Tendón trabaje correctamente y quede lo más pegado posible al dedo. En aquellos casos en los que esta Polea se ve afectada, se podrá dar un fenómeno conocido como «Bowstringing» o Cuerda de Arco, en la que el tendón pierde la estructura que lo mantiene cercano al hueso, y pierde capacidad de flexión. A largo plazo, podrán incluso aparecer rigideces articulares a nivel interfalángico.

D.A. Neumann, Kinesiology of the Musculoskeletal System. St. Louis: Mosby, 2002

Dentro de la escalada, parece que el tipo de agarre más dañino para esta estructura es el conocido como Crimp Grip o Agarre Arqueado. Veamos qué tipos de agarres existen y qué implicaciones pueden tener.

Tipos de Agarres en la Escalada

Agarre Arqueado o Crimp

Este tipo de agarres es utilizado para maximizar el contacto entre la yema de los dedos y superficies pequeñas de contacto. En esta posición, la IFP es flexionada a 90º o más y la IFD se encuentra hiperextendida. Las grandes fuerzas ejercidas por los tendones de FDS y FDP, junto a la gran flexión de la IFP, produce una alta demanda en forma de fuerzas sobre las Poleas Anulares, pudiendo causar rupturas.

Entre las poleas que más se ven afectadas, son la A4 (suele ser la primera en romperse según trabajos en cadáveres), y la A2 (la más reportada en clínica).

Una de las ventajas de este tipo de agarres para los escaladores, es la capacidad de utilizar el pulgar sobre el resto de dedos, lo que aumenta la fuerza de agarre.

Agarre Semi-Arqueado o Half-Crimp

Esta posición es una posición menos agresiva para las Poleas que la anterior, y se caracteriza por una posición de relativa extensión de la MCF, mientras que las IFP se encuentran en 90º de flexión y las IFD en leve flexión.

Agarre con mano abierta o en «Slope»

Este tipo suele utilizarse a la hora de alcanzar resaltes pequeños y con cierta inclinación. En este caso, la IFD se encuentra en flexión de cerca de 50º, mientras que la IFP se encuentra entre los 20-30 grados de flexión. Es considerada el agarre más seguro para la polea A2, en comparación con el Agarre Arqueado o el Semi-arqueado.

Cuando este agarre es utilizado con 1 ó 2 dedos en flexión, las fuerzas generadas por los dedos no involucrados en el agarre, son transmitidos a los que sí, aumentando la fuerza de sujección. Este efecto es producido gracias al Efecto Cuádriga que ejerce la musculatura Lumbrical de la mano. Debido a su origen a nivel de los tendones flexores de los dedos a nivel de la mano, el hecho de que un dedo quede extendido con respecto al que tenga a su lado (ejemplo: agarre con el dedo medio extendido en mano abierta, mientras que el anular queda flexionado) , produce un aumento de fuerza flexora en el agarre del dedo medio, ya que esta posición produce una tensión pasiva del Lumbrical, que es transmitida al dedo medio, aumentando así su fuerza en el agarre.

Diferencias de fuerzas entre tipos de técnicas

El trabajo de Arif Mithat Amca et al de 2012 evaluó el efecto de las tres técnicas principales (Arqueo, Semiarqueo o abierto) ante diversas profundidades de las presas, tanto a nivel de contracción voluntaria máxima y fuerzas ejercidas antero-posteriores y verticales. Obtuvieron estos resultados:

De este trabajo se objetivó cómo el Agarre en Slope o Abierto, permite a los escaladores aumentar la fuerza ejercicida progresivamente con la profundidad de la presa, mientras que el Agarre en Crimp o Arqueado, ejerce mayor fuerza en presas pequeñas, y alcanza un límite para presas más grandes. Con esto, podemos afirmar que la elección de una técnica no depende tanto de factores biomecánicos internos, sino del fin de optimizar el contacto-interacción del dedo con el agarre.

También obtuvieron un sistema de regresión del aumento progresivo de las fuerzas en los 3 tipos de técnicas, en función de la profundidad de la presa:

Sistema de Clasificación de Lesiones de la Polea A2

La elección del tratamiento conservador más adecuado para la lesión de una Polea es vital si queremos una recuperación precoz, ya sea con ejercicio, férulas, vendajes o inmovilizaciones. Sin embargo, los sistemas actuales de clasificación no facilitan esta tarea. Es por ello, que Carrie Cooper y Paul LaStayo en 2020, publicaron este interesante trabajo donde propusieron un sistema de clasificación en función de la evaluación clínica de la mano del paciente, basándose en los signos y síntomas que presente el paciente.

1. Dolor

Los autores utilizan una escala numérica de dolor como puede ser la EVA de 0-10, para que el paciente represente su nivel de molestias, tanto en reposo, como en actividades livianas como en la práctica deportiva o laboral.

2. Movilidad Activa

A continuación observan la capacidad de movilidad activa de los dedo,s comenzando en posición de extensión completa. El paciente inicialmente flexiona la IFD para continuar con el resto de manera secuencial hasta alcanzar la posición de Crimp Grip o Agarre Arqueado. No hace falta llegar a la posición de puño cerrado completo, sino que basta con llegar a cuando las IFD e IFP se flexionan al máximo, y la MCF comienza a hacerlo también. Desde aquí, el paciente vuelve a la posición inicial.

3. Movilidad Resistida

El terapeuta pasa ahora a evaluar de manera individual los músculos flexores y la integridad de la polea A2, utilizando las diversas posiciones de Agarres que ya hemos nombrado anteriormente.

La primera opción es la Slope Grip o Agarre abierto, en el que el terapeuta ejerce resistencia a nivel volar de la IFD, mientras que las MCF e IFP se mantienen en relativa extensión.

La segunda posición es la Half Crimp Position o Semiarqueada, en la que se evalúa la fuerza ejercida por los FDS y FDP, ejerciendo resistencia directa sobre la falange media y la IFD a nivel volar.

La tercera sería la Full Crimp Position o Arqueada, en la que se evalúa una activación completa del FDS y FDP contraresistencia a nivel volar de la IFD. Esta es la posición en la que la mayor parte de las rupturas de poleas tienen lugar.

4. Palpación

La palpación se limita a la zona de la Polea A2, y lo que busca evaluar es la cantidad de presión que es soportada por el paciente, antes de que aparece dolor. La cantidad de decoloración que tenga el dedo del terapeuta, podrá utilizarse para objetivar el nivel de afectación; a) Mínima presión (no decoloración), b) Presión moderada (leve decoloración) o c) Presión fuerte (decoloración completa.

Teniendo en cuenta estos cuatro puntos, los autores plantean dividir la afectación en tres niveles de severidad de la afectación de la Polea A2, gracias al siguiente cuadro:

De esta forma, las afectaciones Severas implicarán como tratamiento el reposo e inmovilización, movilidad suave y modificaciones importantes en la actividad del paciente; Leve, donde se planteará el trabajo activo con un programa de ejercicios con resistencia progresiva y entrenamiento del gesto. En estadío moderado se planteará una intensidad más comedida en el programa de ejercicios.

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta e Investigador Sanitario

Referencias

Schöffl I, Oppelt K, Jüngert J, Schweizer A, Neuhuber W, Schöffl V. The influence of the crimp and slope grip position on the finger pulley system. J Biomech. 2009;42(13):2183–7.

Schweizer A, Hudek R. Kinetics of crimp and slope grip in rock climbing. J Appl Biomech. 2011;27(2):116–21.

Cooper C, LaStayo P. A potential classification schema and management approach for individuals with A2 flexor pulley strain. J Hand Ther. 2020;33(4):598–601.

Amca AM, Vigouroux L, Aritan S, Berton E. Effect of hold depth and grip technique on maximal finger forces in rock climbing. J Sports Sci. 2012;30(7):669–77.