¿Qué hemos aprendido sobre adherencia al ejercicio?
Tenemos claro que si queremos tener éxito en la prescripción de ejercicio terapéutico o en telerehabilitación debemos poder medir si el paciente lleva a cabo o no el tratamiento prescrito.
Como profesionales sanitarios (cirujanos, fisioterapeutas, kinesiólogos, médicos o terapeutas) nos esforzamos en aplicar diversas intervenciones a nuestros pacientes: tratarlos, educarlos, seguirlos, enviarles información y un largo etcétera que se resume en “dar”. Nos centramos en qué podemos darles a nuestros pacientes, aunque, si no obtenemos los resultados esperados, nuestra conclusión suele ser:
OPCIÓN A: Lo que le he dado a mi paciente no era bueno.
OPCIÓN B: El paciente no ha cogido/aplicado aquello que le di.
En ambos casos, desechamos un tratamiento efectivo y el problema es que se nos escapan un sinfín de variables que pueden estar sesgando nuestros resultados.
Se nos escapa preguntarnos “¿Por qué no ha funcionado?”
Inma Villa define de forma magistral las posibles causas o variables que pueden responder a esto en el podcast FisioPodcast (@Fisio_Podcast) de Rubén Hernández (@RubenhFisio): https://rubenhfisio.es/64-adherencia-comunicacion-clinica-fisioterapia-inma-villa-1/
En esta entrada, os vamos a compartir nuestra experiencia después de 5 años realizando ensayos clínicos en telerehabilitación basada en prescripción de ejercicio y monitorización de pacientes.
La adherencia al tratamiento como determinante del éxito en la recuperación
Antes de centrarnos en qué le damos al paciente, nos centramos en cómo se lo damos. Esto ya lo dijo Haynes 2002 en su revisión sistemática publicada en Cochrane y la OMS en 2003:
“Increasing the effectiveness of adherence interventions may have a far greater impact on the health of the population than any improvement in specific medical treatments.”(1,2)
R. Brian Haynes et al. 2002
Básicamente, nos dice que invertir en estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de nuestros pacientes puede tener mayor impacto en la salud que buscar mejorar el tratamiento prescrito en sí mismo.
El primer paso del cómo le damos a nuestro paciente el tratamiento se basa en la comunicación. Por ello, nosotros determinamos tres mensajes clave que nunca se deben escapar a la hora de prescribir ejercicio:
1) “Estamos juntos en esto”: los dos, paciente y terapeuta, estamos en esto para dar solución a tu patología y cada uno tiene su capacidad de actuación.
2) “Yo voy a cumplir con mi parte, pero hay algo que me preocupa: tenemos poco tiempo de trabajo juntos”. Le tenemos que decir a nuestros pacientes que nuestro papel en esto va a ser testimonial. Tenemos apenas una hora de 24 horas que tiene el día con X sesiones en una semana de 7 días para poder influir en su enfermedad.
3) “Pero tengo una buena noticia, tú tienes una enorme capacidad de sumar”: Explicar al paciente su papel, su capacidad de influir en su enfermedad y la oportunidad que esto supone. “El día tiene 23 horas más en las que tu patología sigue estando ahí y tú puedes aprovechar ese tiempo para influir en ella”.
Una vez hecho esto, uno de los pilares de nuestra línea de investigación era conseguir medir de forma fiable si el paciente hace o no el tratamiento prescrito.
Si consiguiéramos medir la adherencia de forma fiable, podríamos saber qué estaba pasando exactamente y desarrollar posibles medidas.
Spoiler: ¡Lo conseguimos! Gracias al sistema de monitorización de ReHand.
Ahora vamos al turrón: ¿Qué pudimos observar a lo largo de nuestros años de Investigación y Práctica Clínica?
1. La adherencia depende en gran medida de nosotros.
Aquellos profesionales que prescribieron la terapia sin dar explicaciones consiguieron ratio de adherencia cercanos al 0%. Un ejemplo:
El paciente realiza algunos ejercicios el primer día y lo deja. Resultado: 1% adherencia.
Por el contrario, aquellos pacientes que recibieron explicaciones y/o realizaron algunos ejercicios durante la sesión presencial presentaron mayores ratios de adherencia. Ejemplo:
Salvo el segundo día, el resto alcanza las 26 repeticiones prescritas. Resultado: 93%.
2. Los pacientes no son unos mentirosos, tienen sesgos propios.
Cuando en las sesiones de revisión enseñábamos a los pacientes sus gráficas incompletas o con días vacíos (reflejo de que no habían cumplido al 100% con el tratamiento), la mayoría de ellos se sorprendía:
“¡Vaya! Pensaba que le estaba dedicando más tiempo a mis ejercicios”.
La mayoría de estos pacientes no eran conscientes de lo poco que estaban haciendo y tras esto se ponían las pilas y sus ratios de adherencia mejoraban. Ejemplo:
*La flecha indica el día que enseñamos al paciente lo que había hecho hasta el momento.
3. A veces, surgen imprevistos.
Dentro del sistema de monitorización de ReHand, contamos con el envío de escalas semanales, de esta forma, podemos cotejar la adherencia con la evolución clínica según las escalas. Aquí un ejemplo:
Algo que hemos podido observar, es que los pacientes no evolucionan de forma lineal. Si nos fijamos en la primera puntuación (97.73) y en la última (36.36) podemos ver una mejora obvia. Pero si nos fijamos en las puntaciones intermedias (flecha) podemos ver fases donde empeoraron. Gracias a este sistema podíamos evidenciar esto y preguntar a nuestro paciente “¿qué ha pasado?”
En la mayoría de las veces, los pacientes nos contaron que se sintieron confiados debido a su favorable recuperación y realizaron tareas o actividades para las que no están aún preparados. Otras veces, simplemente surgía algún imprevisto como una caída como un tirón del perro durante el paseo matutino.
Al final, al tener esta información podemos preguntarle de forma concreta para poder conocer esas situaciones de su día a día, evaluarlas y establecer medidas como ofrecer al paciente un programa progresivo de vuelta a ciertas actividades o dar ayudas técnicas, protección, etc.
En nuestra experiencia, hemos podido concluir que un gran % de los ratios de adherencia dependen del prescriptor.
Tenemos una enorme capacidad de influir en esto, pero no solemos hacer las preguntas adecuadas.
Como decía la gran Inma Villa @villa_inma:
“Si queremos poner al paciente en el centro, el paciente es el emisor y nosotros el receptor. Tenemos que tener claro que en la comunicación con el paciente nuestro papel debe ser el de receptor y el paciente debe ser el emisor.”
Inma Villa
Recuerda pasarte por nuestro Post acerca de las 14 claves para promover la adherencia al ejercicio, ¡Recomendado por la propia Inma Villa!
Bibliografía
Haynes RB, Montague P, Oliver T, McKibbon KA, Brouwers MC, Kanani R. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane database Syst Rev. 2000 Apr 22
World Health Organization. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. 2003.
Fisioterapeuta e Investigador en Terapia y Cirugía de Mano, eHealth, mHealth
