Las 14 claves que debes conocer para promover la adherencia al ejercicio terapéutico

El aumento de la esperanza de vida y, con ello, del número de personas afectadas por enfermedades crónicas, suponen un reto para los sistemas sanitarios de todo el mundo. Estos han visto como sus costes han aumentado para atender a este tipo de perfil, y aumenta las necesidades de atención sanitaria.

El ejercicio físico 🏋️ es una de las intervenciones más importantes para este grupo de población, siendo «la medicina 💊 que todos deberiamos tomar regularmente« . Es el pilar para la prevención y el tratamiento de un gran número de enfermedades. Aun sabiendo todo esto, la inactividad y el sedentarismo son la norma predominante en la población general.

La WHO indica que las personas adultas deben realizar al menos 150-300 minutos de ejercicio físico aeróbico a una intensidad moderada, o 75-150 minutos de actividad vigorosa a la semana, para conseguir los beneficios esperados en la salud. Sin embargo, poco se habla de que un gran porcentaje de población acaba abandonando el ejercicio, por lo que no llegan a beneficiarse del mismo. Aquí es imprescindible incluir estrategias y herramientas que garanticen el compromiso y la involucración del paciente, y sobre todo, su mantenimiento en el tiempo.

Para valorar qué dice la evidencia a día de hoy, Collado-Mateo D et al (2021) realizaron una revisión en la literatura, de la que obtuvieron 14 puntos importantes para promover la adherencia al ejercicio, los cuales os resumimos a continuación:

1. Diseño del Programa de Ejercicios

A la hora de plantear un programa de trabajo activo para el paciente, debemos tener en cuenta tres factores principales: la individualización, la base científica del tipo de ejercicio que vayamos a seleccionar, y la duración del programa durante la semana.

El uso de ejercicios que estén basados en la última evidencia científica (Revisiones, Guías de Práctica Clínica, ECAs de calidad…) han mostrado aumentar los niveles de adherencia a los mismos. Además, debemos individualizarlos en términos de tipo de ejercicio, intensidad, duración o frecuencia, aunque sin perder de vista los intereses y necesidades del paciente. La duración de la sesión debe ser moderada, ni excesivamente larga ni demasiado corta.

Con respecto a la frecuencia semanal, se ha observado que programas de ejercicio de 1 sesión/semana resulta en peores resultados en compromiso con la terapia.

Un ejemplo de Programas de Ejercicios basados en la evidencia es el publicado en el ECA de Sarah Lamb y cols de 2015 para pacientes con afectación de Artritis Reumatoide en manos. Para el desarrollo del programa, los autores realizaron un análisis de la literatura, entrevistaron a profesionales expertos en la materia, y llevaron a cabo un estudio piloto previo.

Tras analizar los datos obtenidos, obtuvieron un programa de ejercicios específico para los dedos, manos y miembro superior con afectación de Artritis Reumatoide. Este incluía siete ejercicios de movilidad y cuatro de fortalecimiento (véase la imagen de a continuación). El trabajo fue realizado de manera diaria y durante 12 semanas.

Programa de Ejercicios de Sarah Lamb et al 2015

Uno de los puntos fuertes del estudio fue la capacidad de individualización del mismo gracias a una escala sencilla de implementar como es el cuestionario de Fatiga de Borg, adaptado a 10 puntos. De esta forma, para garantizar la seguridad de los pacientes, se les propuso no pasar el nivel moderado de fatiga (3-4 sobre 10).

Aquí podéis ver más específicamente en qué consistía la dosificación del programa, y cuales eran las series y repeticiones iniciales de los ejercicios:

Esto, junto a otras estrategias de promoción de la adherencia (como los diarios de ejercicios, que veremos más adelante), consiguió efectos más que relevantes en funcionalidad, dolor y costo-efectividad, en comparación con el grupo control.

2. Equipo Multidisciplinar

Diversas publicaciones científicas han evidenciado cómo la implicación de un mayor número de profesionales de diversas especialidades, potencian la adherencia al tratamiento. Psicólogos, Médicos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionales, Enfermeros… todos pueden contribuir al fin común.

Un ejemplo pueden ser técnicas de Cambio Conductual o Programas Cognitivo-Conductuales para conseguir cambios en la rutina de los pacientes, donde los psicólogos van a realizar una labor indispensable. El paciente debe hacerse consciente de su problema y darle solución.

¡Debemos derivar más a menudo a compañeros y plantear objetivos conjuntos!

3. Supervisión durante los ejercicios

Es fundamental que el paciente perciba que está siendo monitorizado y controlado por su terapeuta. En esta supervisión, conviene incluir mensajes de feedback constantes, de apoyo y de motivación para aumentar su confianza y auto-eficacia con el dolor.

Esto no significa que las sesiones deban ser presenciales. También se puede supervisar un programa de ejercicios de manera telemática. Es más, esta segunda opción otorga al paciente mucha más flexibilidad para elegir cuándo realizarlo, y adaptarlo a su rutina diaria, lo que favorecerá aún más su adherencia.

¿Sabes que ReHand permite una Monitorización constante gracias a su Sistema de Informes?

4. Uso de Nuevas Tecnologías

Todos hemos experimentado en estos meses la descomunal evolución de la Salud Digital y la m-Health dentro de las ramas sanitarias. Plataformas de videollamadas, apps, herramientas digitales, wearables… todas ellas permiten algo tan importante como monitorizar la adherencia al tratamiento, la frecuencia de realización de los ejercicios (Cuándo, Cuánto y Cómo), facilitar instrucciones o prescribir.

Dentro del segmento muñeca-mano-dedos, está la plataforma digital ReHand. ReHand es una herramienta para nosotros, los profesionales sanitarios, que nos permite:

1) Prescribir un programa de ejercicio terapéutico a nuestro paciente según su patología.

2) Dar acceso a nuestro paciente a la app para que se trate con su programa prescrito.

3) Recibir semanalmente información sobre su adherencia al tratamiento y evolución.

5. Evaluación Inicial del Paciente

En una primera sesión con el paciente, deberemos valorar las características propias que presenta el paciente. Tales como es su estado de salud, su estilo de vida o su estatus socio-económico, para así conocer las posibles barreras y facilitadores a la ejecución del programa de ejercicios.

La presencia de enfermedades crónicas, dolor, fatiga o depresión, se han relacionado de manera negativa en el compromiso del paciente con el ejercicio. Otros factores negativos asociados a la adherencia son estilos de vida previos a la sesión, tales como el sedentarismo, el tabaquismo o el abuso del alcohol.

6. Educación del paciente

Un punto importante es explicar los beneficios del ejercicio al paciente y otorgar seguridad para su realización. Muchos pacientes continúan viendo al ejercicio como algo contraproducente, que puede empeorar su dolor. Debemos hablar sobre neurociencia del dolor, y exponer las posibles expectativas a corto y largo plazo.

Ejemplos como «ejercitarse con un poco de molestia no es malo» o «el dolor no es igual a daño» son conceptos que debemos explicar para garantizar la adherencia al programa que hemos entregado.

¿No tienes claro cómo incluir información sobre Neurociencia y Dolor en tus pacientes?

¡Tranquilo! Te dejamos aquí material que tal vez te sea de utilidad:

Material sobre Dolor Crónico de la University of British Columbia: desarrollaron este material interactivo para abordar de manera súper sencilla algo tan complejo como el Dolor Crónico. Incluyen las bases neurofisiológicas, las respuestas adaptativas y maladaptativas al dolor, y algunos subtipos del mismo. ¡Echadle un vistazo porque realmente merece la pena!:

Material audiovisual, modelos de entrevistas, bibliografía de Pain in Motion: Pain in Motion es una agrupación de investigadores y clínicos de ámbito internacional que buscan comprender en profundidad del modelo Biopsicosocial del dolor, impactar de manera directa sobre la población y conseguir cambios en las políticas de salud. Para ello, han desarrollado material accesible y traducido para los profesionales de la salud. En este enlace podréis acceder a material traducido. ¡Creedme que podéis sacarle mucho provecho!

Pain in Motion Slide

7. Experiencias Positivas y Negativas

Un poco en relación con el punto anterior; informar a los pacientes acerca de las posibles sensaciones físicas y psicológicas que pueden aparecer durante la realización del programa. Además, será muy importante otorgar estrategias sencillas de auto-manejo del dolor y de auto-dosificación de los ejercicios, de manera que el paciente pueda trabajar de manera segura y confiado en sus capacidades.

Además, garantinzamos que si en algún momento sufre algún brote doloroso o empeoramiento, pueda gestionar sus ejercicios y adaptar sus capacidades.

Conoce cómo Cirujanos, Terapeutas de Mano, Fisioterapeutas o Terapeutas Ocupacionales, ya mejoran los datos de adherencia a sus programas de ejercicios

8. Integrar el programa en su Vida Diaria

La evidencia coincide en que los pacientes que consiguen datos elevados de adherencia a un programa de ejercicios son aquellos que consiguen incluirlo dentro de su vida diaria. El hecho de hacerlo en casa será favorecedor, asociado a la supervisión del profesional.

Algo tan sencillo como que adapten sus ejercicios a los momentos de actividades domésticas cotidianas como puede ser el cepillarse los dientes, las comidas, etc. son ejemplos que podemos aprovechar con nuestros pacientes. «Para que no se te olvide, puedes realizar el ejercicio todos los días después de desayunar, o antes de sacar a tu perro».

Algunas barreras que pueden aparecer en los programas de ejercicio realizados en el centro son las condiciones meteorológicas, la falta de transporte o el sentimiento de intimidación para asistir a un centro o estar en un grupo. Además, los programas basados en el trabajo domiciliario pueden ser más atractivos debido a su buena accesibilidad y a la relativa flexibilidad de los horarios. Como dicen los autores de esta revisión:

«Only exercise programs that are in line with the preferences and characteristics of participants can become an actual habit»

9. Apoyo Social y Sentimiento de Pertenencia a un Grupo

La Vinculación puede definirse como el sentimiento de pertenencia a un grupo y es una de las necesidades psicológicas básicas para mejorar la motivación según la teoría de la autodeterminación. Es diferente del concepto de Apoyo Social, que puede definirse como «el apoyo al que puede acceder un individuo a través de los vínculos sociales con otros individuos, grupos y la comunidad en general». Por lo tanto, implica una red de personas -incluidos familiares, amigos y miembros de la comunidad- que están disponibles para proporcionar cualquier tipo de ayuda o apoyo. En el contexto del ejercicio físico, podemos incluir a las personas que supervisan el programa, que podrían limitarse al técnico, o incluir también a otros profesionales como el Sanitario.

La integración e interacción positiva con un grupo de pacientes con características semejantes, en un ambiente de trabajo positivo, también va a favorecer que el paciente continúe trabajando a largo plazo. Con trabajo en grupo y un Apoyo Social positivo, conseguiremos aumentar su confianza, y disminuir estados de estrés, ansiedad o miedo al movimiento.

SI vamos a trabajar en grupos de pacientes para trabajar de manera activa, debemos buscar crear un ambiente en el que TODOS los pacientes se encuentren cómodos. De esta forma, la homogeneidad en el grupo podrá conseguir los efectos positivos de Apoyo Social y Vinculación, y por tanto aumentar la adherencia.

10. Comunicación y Feedback

Como ya hemos nombrado previamente, el seguimiento del profesional y una comunicación constante con el paciente es vital para que este se sienta seguro y motivado con su terapia. Hoy día es mucho más sencillo gracias a multitud de aplicaciones de teleconsultas o apps con reminders o recordatorios de ejercicios.

No hay que olvidar estrategias sencillas como las llamadas telefónicas o el envío de mensajes o correos electrónicos en el seguimiento del paciente. Es importante que el paciente se sienta seguro y controlado si queremos que mantenga el programa de ejercicios a largo plazo. Recientemente, Adam Meakins publicó este tuit en el que destaca cómo las llamadas/correos electrónicos de seguimiento suelen infravalorarse…

También es interesante que, tras varias semanas de trabajo domiciliario, se incluyan sesiones presenciales de refuerzo para mantener alta su motivación y poder hacer modificaciones en la ejecución o en el programa en sí.

Puedes leer más acerca de la Telerehabilitación y las posibilidades que actualmente disponemos en la Terapia de Mano y del Miembro Superior:

11. Facilitar información de Progreso y Monitorización

La representación gráfica de la evolución de los avances de los ejercicios, de los síntomas del paciente, o de los propios datos de adherencia (nº de ejercicios realizados, etc) pueden marcar la diferencia para que el paciente integre los ejercicios en su día a día.

Existen gran cantidad de trabajos que exponen como estos métodos pueden ayudar a objetivar la evolución del paciente y favorecer el automanejo, sobre todo en patologías que evolucionan de manera lenta como la Osteoartritis o el Dolor Crónico.

Esta idea de representar de manera gráfica para favorecer la auto-monitorización de la evolución y de los síntomas no es reciente. Ya en 2005, Edward Roddy et al, publicaron algunas recomentaciones para aplicar en la prescripción de ejercicios. Entre esos puntos, destacaron el utilizar feedback en forma de gráficas. Aquí tenéis un ejemplo de ReHand, el caso de una Tendinopatía de DeQuervain intervenida, que consiguió estos buenos resultados en adherencia:

Datos semanales de adherencia al programa de ejercicios con ReHand.

Si quieres conocer más información acerca de este Caso Clínico, os dejamos en enlace al hilo en Twitter que realizamos en su día explicando su situación:

12. Autoeficacia y Capacidades

La autoeficacia refleja la percepción del paciente sobre la posibilidad de controlar su vida y superar las metas que tenga por delante. En este caso, con el dolor. La autoeficacia es el motor central del desarrollo de la motivación humana, bienestar psicosocial y consecución de logros personales. (Martinez-Calderon et al. 2018)

Educar al paciente, exposición gradual al ejercicio, apoyo social de pacientes y profesionales, etc., pueden cambiar la confianza y autoestima del paciente para mejorar su estado.

¿Cómo podemos ayudar a nuestro paciente a mejoras sus capacidades en autoeficacia?

Un ejemplo de estudio es el de V. Manning et al de 2014 en pacientes con Artritis Reumatoide, tras el desarrollo del programa EXTRA de ejercicio para el miembro superior, asociado a educación y estrategias de automanejo. En concreto, realizaron 4 sesiones presenciales con el fin de facilitar cambios de comportamiento en los pacientes incluidos, siguiendo esta guía:

Técnicas de Cambio Conductual en el programa EXTRA (2014)

13. Empoderamiento del Paciente

El paciente con dolor debe comprender desde el minuto uno que para que la terapia sea efectiva, es necesaria una involucración activa por su parte, y que su mejora depende mayoritariamente de él. Para ello, debe integrar y conocer las estrategias de automanejo que le propongamos, tales como diarios de ejercicios, elección de objetivos, autoeficacia o auto-dosificación.

Las Nuevas tecnologías pueden ayudar mucho en este proceso de automanejo. Concretamente, el Sistema de tratamiento de ReHand para los pacientes permite incluir estas estrategias de Autogestión. Los ejercicios incluyen un proceso de calibración previa a la realización del ejercicio, lo que garantiza que se realice de manera segura:

14. Selección de Objetivos

Por último, debemos marcar de manera consensuada con el paciente, unos objetivos realistas para un periodo de tiempo. No deben quedar ni por debajo ni por encima de lo lógicamente esperable, por lo que debemos razonarlos bien.

Los Objetivos deben ser SMART: Específicos, Medibles, Alcanzables, Realistas y Temporalizados. De esta manera, cada una de estas letras responde a una pregunta:

  1. Specific: ¿Qué quiero conseguir con mi paciente?
  2. Measurable: ¿Cómo puedo medirlo?
  3. Achievable: ¿Es realista?
  4. Relevant: ¿Qué beneficios aporta al paciente?
  5. Time Bound: ¿Cuándo lograremos el objetivo?

🥇¡¡Todos esos factores deben ser considerados cuando prescribimos cualquier Programa de Ejercicios a nuestros pacientes!!🥇

Referencia

Collado-Mateo D, Lavín-Pérez AM, Peñacoba C, Del Coso J, Leyton-Román M, Luque-Casado A, et al. Key factors associated with adherence to physical exercise in patients with chronic diseases and older adults: An umbrella review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(4):1–24.

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta e Investigador Sanitario