Evaluación de la Mano con Artrosis y Rizartrosis: 10 Recomendaciones Imprescindibles

La artrosis de manos o la rizartrosis de pulgar son un tipo de condición crónica degenerativa que afectan frecuentemente a la población, y que produce grandes limitaciones a nivel funcional, laboral o cotidiano. Debido a la complejidad de la osteoartritis y a su implicación sistémica, su tratamiento es dificultoso para los médicos, fisioterapeutas y terapeutas que trabajamos con estos pacientes. Sin embargo, una evaluación detallada y exhaustiva del estado de la mano artrósica puede guiar su abordaje.

Para facilitar este proceso, Kjeken 2011 decidió realizan un análisis de la literatura y una serie de entrevistas a expertos en la rehabilitación de la mano con artrosis, con el fin de obtener los puntos indispensables que se deben evaluar en estos pacientes. 

En este Blog os resumimos los 10 puntos indispensables que todo fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, médico o cirujano, debe evaluar en sus pacientes con artrosis en manos y dedos.

¡Vamos allá!

1️⃣ Pregunta a tu paciente cuál es el problema más importante que padece

Nuestra evaluación y abordaje de la Artrosis siempre debe girar alrededor de una premisa: Práctica Centrada en el Paciente.

Para ello, deberemos realizar preguntas concretas sobre qué actividades son las que más problemas le generan en su día a día. Además, entre todas las que exponga, le solicitaremos que elija cuales son las más relevantes para él o ella. Este enfoque nos permitirá plantear un tratamiento y un programa de ejercicios específico para el problema. 

Os planteamos algunos ejemplos:

👉 Al inicio de la evaluación de un paciente con artrosis, decidimos preguntarle cuándo, de qué modo y en qué actividad le genera mayor problemática. Por ejemplo, el paciente puede mencionar que el dolor al agarrar objetos grandes o abrir tarros es su principal preocupación.

De esta forma, conociendo esta situación, deberemos analizar la mecánica del agarre de la mano: 

  • ¿Pulgar excesivamente aproximado? Podría estar limitando la capacidad de agarre y, con esto, condicionando su capacidad funcional.
  • ¿Deformidad del pulgar en Z? Esta deformidad clásica del pulgar se asocia a inestabilidad del pulgar, muy característica de artritis reumatoide y rizartrosis del pulgar. La intervención terapéutica buscará devolverle la estabilidad y control. Puedes leer cómo hacerlo con ejercicio aquí.
  • ¿Falta de fuerza de agarre?  Esta falta de fuerza puede dificultar la capacidad de la mano.
  • ¿Mal control de extensores de muñeca? En ocasiones, un mal control de la extensión de muñeca, se asocia a una pérdida de fuerza de agarre. La posición de estabilidad se alcanza en una pequeña extensión de 20-30 grados de muñeca. Si no se cumple, puede aparecer limitaciones.

Terri M et al 2020

Tenemos un hilo completo hablando acerca de la importancia de la musculatura extensora en la recuperación del agarre:

👉 Siguiendo una práctica centrada en el cliente, se deben desarrollar planes de tratamiento personalizados que se adapten a las necesidades y deseos de cada paciente. Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades para realizar tareas cotidianas como peinarse debido a la artrosis en las manos, el fisioterapeuta puede diseñar un plan de tratamiento enfocado en mejorar la destreza y el agarre necesarios para esa actividad en particular.

2️⃣ Evaluar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación

Es necesario realizar un análisis de la función de la mano de manera específica y detallada, para poder conocer las limitaciones presentes y aportar un tratamiento personalizado. Para ello, podemos utilizar preguntas directas de actividades como gestos de agarre, escribir, abrir tarros o escribir en un móvil.

Existe un gran número de escalas validadas para conocer el estado funcional de la mano y las limitaciones en AVD, tales como:

¿Quieres saber más sobre estos cuestionarios? Tenemos un Blog completo con toda la información… y los PDF GRATIS!!! 👇

3️⃣ Evaluar la fuerza de agarre de la mano o Grip

La evidencia científica es rotunda en este sentido, una menor fuerza en el agarre de la mano se relaciona con limitaciones en Actividades de la Vida Diaria (AVD) y por ende, limita la calidad de vida. Por tanto, un punto muy relevante a la hora de evaluar a nuestro paciente es realizar una evaluación específica de la fuerza de la mano

¿Como se evalúa?

Según las recomendaciones de la American Society for Hand Therapists (ASHT), se debe seguir el siguiente protocolo para evaluar la Fuerza de Grip con un Dinamómetro:

«Para la Prueba de Fuerza de Agarre, el paciente estará sentado en una silla con las caderas flexionadas a 90° y los hombros en posición neutra. El codo estará flexionado a 90°, el antebrazo en posición neutra y la muñeca en una desviación radial de 0-15°. La prueba se realiza dos veces y se selecciona la marca más alta. El paciente debe descansar durante 5 minutos entre cada medición.«

¿Y si no tengo un dinamómetro? Bueno esto también tiene solución. De manera indirecta podemos conocer el estado de fuerza con preguntas de sus AVD que requieran fuerza y control del grip tales como abrir un tarro, agarrar objetos pesados o similares.

¡Revisa las preguntas de las escalas que hemos mencionado para coger ideas!

4️⃣ Evaluar el dolor en la mano

El dolor es la principal causa que promueve que un paciente acuda a consulta de su médico o terapeuta. Es el síntoma más prevalente e incapacitante de la enfermedad, y como tal, se debe evaluar de manera cuidadosa.

¿Cómo lo evaluamos?

🟠 Escala EVA: el paciente cuantifica su nivel de intensidad de dolor percibido en una escala de 0-10 cm. Esta escala no solo nos sirve para conocer el estado doloroso, sino que es una herramienta validada científicamente para dosificar programas de ejercicio terapéutico (Rodríguez-Sánchez-Laulhé P et al 2023).

El uso de esta escala nos permite adaptar los programas de ejercicio y controlar la evolución. En general, se suele plantear que los pacientes pueden y deben trabajar en una franja de dolor de 0-5 sobre 10, el cual no debe superarse en la sesión o durante las 24 horas post-ejercicio. Esta franja nos permite trabajar de manera segura y sin producir brotes de dolor.

Esta modalidad de trabajo ha demostrado que, incluso presentándose dolor tras la sesión, el efecto a largo plazo de la experiencia dolorosa es muy positivo. El trabajo de Hennig T et al 2013 mostró como la media de EVA dolor inicial era de 5.6 de media, y disminuyó a 4.2 a las 12 semanas.

Escala EVA evaluación dolor

Sin embargo, en ocasiones necesitamos un conocimiento más profundo del dolor en el paciente, y no solo quedarnos en la parte superficial. Para conocer el contexto y saber más acerca de cómo afecta el dolor al paciente, cuando y en qué gestos, es interesante volver a consultar las escalas. Algunas como:

🟠 Escala AUSCAN subescala de dolor: la escala posee 5 subapartados específicos para conocer el estado doloroso de la mano. En concreto, pregunta acerca del dolor percibido durante el descanso, sujetando objetos, levantando objetos, volteándolos o apretándolos.

La escala fue descrita por Bellamy N et al 2002 .

🟠 Escala Michigan: posee un subapartado específico para el dolor de la mano. Esta escala pregunta acerca de la temporalidad del dolor, la intensidad, y asociado al sueño, actividades diarias o incluso el perfil psicológico. 

Evaluar dolor mano Escala Michigan
Miranda D et al 2013

Hay que definir objetivos terapéuticos realistas y objetivos para poder controlar la evolución del paciente.

5️⃣ Evaluar los déficits de flexión y extensión de los dedos 2-5

Aunque es importante tener en cuenta este hecho, la evidencia no ha relacionado la existencia de limitaciones de flexión y extensión de dedos con limitaciones funcionales. Habrá que evaluar en cada caso qué tipo de limitación ocasiona en el paciente y si es importante abordarlo de manera directa. 

Para tratar los déficits de movilidad, una de las técnicas más empleadas en la evidencia y en la práctica clínica es la metodología TERT (Total End Range Time) que consiste en aplicar estímulos de estiramiento mediante elongaciones de baja intensidad pero de largos periodos de duración. Puede aplicarse de manera manual o mediante férulas.

La evidencia ha demostrado que su uso puede aumentar de manera significativa la movilidad, aunque requiere de constancia y disciplina por parte del paciente.

Si quieres saber cómo aplicarlas, échale un vistazo a nuestro blog: 👇

6️⃣ Observar las deformidades de las articulaciones interfalángicas distales y proximales

Las deformidades más comunes en la artrosis de mano son los nódulos de Heberden (articulaciones interfalángicas distales), los nódulos de Bouchard (articulaciones interfalángicas proximales), la desviación lateral y la hiperextensión (articulaciones interfalángicas del pulgar).

Features of hand osteoarthritis
Marshall M et al 2018

Existen estudios que han relacionado su aparición con limitaciones funcionales en la mano, por lo que será importante evaluar su presencia y preparar un plan terapéutico acorde a lo que encontremos. Existe musculatura que permite controlar la tendencia hacia la deformidad.

7️⃣ Observar la subluxación en la articulación carpometacarpiana del pulgar

Esta deformidad propia de la Rizartrosis del pulgar, conocida como Pulgar en Z, se caracteriza por una subluxación dorso-radial de la base del Primer Metacarpiano, una Aducción compensatoria del Metacarpiano, y una hiperextensión compensatoria de la articulación Metacarpofalángica. Podéis ver en la imagen cómo se presenta normalmente esta deformidad:

Subluxación en articulación carpometacarpiana pulgar
Terri M et al 2020

En casos más leves o iniciales de rizartrosis de pulgar, esta deformidad no se ve a simple vista. Tendremos que exponerla a carga mediante un test de fuerza de pinza para objetivar su deformidad. Una vez que la deformidad y la degeneración articular van avanzando, las alteraciones anatómicas se van haciendo cada vez más evidentes, pudiendo implantarse de manera definitiva.

Subluxación en articulación carpometacarpiana pulgar

Wolfe SW et al 2010

Aprende como tratar la Deformidad del Pulgar con Ejercicio.

8️⃣ Observar la capacidad de agarrar objetos grandes

La idea con la observación del agarre en personas con artrosis en manos es analizar el espacio interdigital entre el pulgar y el índice, ya que puede limitar la función del alcance de objetos.

👉 El fisioterapeuta puede proporcionar al paciente diferentes objetos de tamaño y forma  variados (pelotas, botellas, láminas, cajas, etc) y observar cómo el paciente los agarra y manipula. Esto puede ayudar a evaluar la fuerza y destreza en el agarre y detectar posibles limitaciones o dificultades.

Agarre artrosis rizartrosis
Hincapie OL et al 2016
Agarre artrosis rizartrosis
Wolff AL et al 2016

9️⃣ Observar la capacidad para agarrar objetos más pequeños

Otro punto importante es evaluar la capacidad de coger objetos pequeños y el gesto de pinza índice pulgar. Algo tan sencillo como pedirle al paciente que recoja objetos como monedas, pinzas, bolígrafos o clips, nos puede permitir saber su capacidad de destreza manual.

Un método validado para este proceso es el Nine Hole Peg Test (NHPT).

El NHPT es un Test simple que consiste en colocar nueve pequeños cilindros en los nueve huecos que presenta la base o container de la consola. El examinador dirigirá la medición mediante las siguientes órdenes: “Coge los palos uno a uno, usando la mano afectada y ponlos en los huecos en cualquier orden hasta que todos los huecos estén rellenos. Después quita los palos uno a uno y devuélvelos al container. Estabiliza el tablero con la mano sana. Esto es una práctica del test. Observa cómo de rápido puedes poner todos los palos y quitarlos de nuevo. ¿Estás preparado? ¡Vamos!”. Cuando el sujeto termine la práctica, el examinador dice: “Este será el test real. Las instrucciones son las mismas. Trabaja tan rápidamente como puedas. ¿Estás preparado? ¡Vamos!” [Durante el test]Más rápido” [Cuando el último palo esté colocado en el tablero] “Fuera otra vez… Más rápido”.

El cronómetro es activado por el examinador tan pronto como el sujeto toca el primer palo y para cuando el último palo toca el container. El container fue luego colocado en el lado opuesto del tablero.

Nine Hole Peg Test NHPT

Ejemplos prácticos que cualquier fisioterapeuta pueda comprender:

👉 Por ejemplo, el fisioterapeuta puede proporcionar al paciente pequeños objetos como monedas, bolígrafos o clips y observar cómo el paciente los agarra con los dedos pulgar e índice. Esto puede ayudar a evaluar la precisión y destreza en el agarre de objetos pequeños y detectar posibles limitaciones o dificultades.

👉 Existen preguntas en las escalas que nos pueden ayudar:

Esto puede ayudar a evaluar la fuerza y coordinación de los dedos y detectar posibles limitaciones en el agarre de objetos más pequeños.

🔟 Utilizar métodos que sean válidos, confiables y sensibles a los cambios funcionales

Tal y como venimos diciendo y exponiendo de manera más o menos clara, todos los métodos que utilicemos para evaluar a nuestro paciente debe estar basados en instrumentos respaldados por la evidencia.

Se pueden emplear cuestionarios validados, test de fuerza de agarre, test de destreza, etc.

¿Y a ti? ¿Se te ocurren otros puntos importantes para evaluar una Mano con Artrosis?

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Referencias:

Bellamy N, Campbell J, Haraoui B, Gerecz-Simon E, Buchbinder R, Hobby K, et al. Clinimetric properties of the AUSCAN Osteoarthritis Hand Index: an evaluation of reliability, validity and responsiveness. Osteoarthritis Cartilage 2002;10:863–9. PubMed https://doi.org/10.1053/joca.2002.0838

Hennig, T., Hæhre, L., Hornburg, V. T., Mowinckel, P., Norli, E. S., & Kjeken, I. (2015). Effect of home-based hand exercises in women with hand osteoarthritis : a randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases, 74(8), 1501–1508. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-204808

Hincapie OL, Elkins JS, Vasquez-Welsh L. Proprioception retraining for a patient with chronic wrist pain secondary to ligament injury with no structural instability. J Hand Ther [Internet]. 2016;29(2):183–90. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2016.03.008

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Marshall M, Watt FE, Vincent TL, Dziedzic K. Hand osteoarthritis: clinical phenotypes, molecular mechanisms and disease management. Nat Rev Rheumatol [Internet]. 2018;14(11):641–56. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41584-018-0095-4

Miranda D, Ramírez J, Rueda L, García J, Wolf G, Lugo LH. Validación del “Michigan Hand Outcomes Questionnaire” para población colombiana. Rev Colomb Reumatol. 2008; 15:271–90.

Rodríguez Sánchez-Laulhé P, Biscarri-Carbonero Á, Suero-Pineda A, Luque-Romero LG, Barrero García FJ, Blanquero J, Heredia-Rizo AM. The effects of a mobile app-delivered intervention in people with symptomatic hand osteoarthritis: a pragmatic randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2023 Feb;59(1):54-64. doi: 10.23736/S1973-9087.22.07744-9. Epub 2023 Jan 12. PMID: 36633498; PMCID: PMC10035439.

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Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green´s Operative Hand Surgery Vol 1. Sixth Ed. 2010. ISBN: 978-1-4160-5279-1

Wolff AL, Wolfe SW. Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. J Hand Ther. 2016;29(2):146–53.

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | Hand Therapy and eHealth Researcher