Todo lo que necesitas saber sobre la Rigidez Digital Interfalángica Proximal, la lesión de Benzema
La rigidez postraumática digital, especialmente a nivel interfalángico proximal, supone una de las lesiones o patologías de los dedos que mayor quebradero de cabeza para cirujanos y terapeutas de mano. Sin ir más lejos, el caso más conocido es la fractura del dedo de jugador del Real Madrid, Karim Benzema. En su caso, la rigidez articular apareció asociada a fractura en los dedos con malas consolidaciones o a cirugías de la mano recientes.
Debido a que tuvo algunos imprevistos en su proceso de recuperación (sufrió una nueva fractura en el mismo dedo, durante un entrenamiento) su dedo ha adquirido esta posición deformada en flexión. Es por ello por lo que siempre aparece en los partidos con el dedo vendado.
La única solución para su situación es la cirugía, pero hasta ahora no ha influido en su rendimiento deportivo, y por tanto, no es una urgencia.
Además de este caso, existen multitud de lesiones que requieren de cirugía como luxaciones de falanges, inestabilidades carpianas, lesiones de tendones de los dedos o fracturas de radio, entre otras. Estas intervenciones quirúrgicas condicionan un periodo más o menos prolongado de inmovilización, lo que, en ocasiones, puede provocar la pérdida de movilidad o rigidez articular.
En esta nueva entrada de blog, profundizamos en una de las rigideces articulares más prevalentes en la población, qué causas posee, cómo se originan y cómo podemos tratarla desde la fisioterapia, terapia de mano y la propia cirugía de mano.
👌 Introducción a la Rigidez Articular ¿Contractura Articular o Lag?
Antes de hablar acerca del tratamiento de esta lesión, es importante diferenciar los términos de contractura y Lag. En una contractura articular aparece un déficit en la movilidad pasiva, mientras que en un «Lag» en el movimiento el movimiento pasivo está intacto pero existe un déficit en la activa. Serán diferentes estructuras anatómicas las que causen cada una de estas situaciones.
Existen dos tipos de contractura articular principales: Contracturas en flexión (limitada la movilidad pasiva en extensión) y contractura en extensión (limitada la movilidad pasiva en flexión). En estos casos, la afectación de una única estructura (la piel, tendón, etc.) suele tener mejor pronóstico. Sin embargo, en ocasiones, la afectación de esta estructura puede desencadenar de manera secundaria, la disfunción de otras (cambios articulares, contracturas de tejidos blandos, etc.).
Un ejemplo de una contractura en flexión es el acortamiento del plato volar y ligamentos colaterales de la articulación interfalángica proximal, que mantiene la articulación en flexión.
Un ejemplo de una contractura en extensión podría ser el acortamiento de la región dorsal de los ligamentos colaterales y de la cápsula articular dorsal cuando la articulación es mantenida en extensión.
Como podéis observar, existen multitud de posibles causas que producen estas limitaciones de movimiento. Por ello, os hemos organizado alguna de las etiologías que con más frecuencia pueden aparecer en consulta.
1️⃣ 0️⃣ causas de la Rigidez Digital Interfalángica Proximal
El primer punto a tener en cuenta para poder tratar correctamente la rigidez digital es saber exactamente QUÉ está provocando esta situación en la articulación. Además, el pronóstico dependerá del nivel de acortamiento, estructura o tiempo que lleve afectado.
La articulación interfalángica proximal es una articulación de tipo bisagra, con movilidad principal a la flexión-extensión, que tiene algunas estructuras que limitan su movilidad. Así, algunas de estas estructuras pueden finalmente ocasionar una rigidez:
💭 Plato Volar Retraída: El plato volar o palmar es una estructura fibrocartilaginosa que refuerza a la cápsula articular. No posee elasticidad alguna, y tiene capacidad de deslizamiento proximal en movimientos en flexión.
💭 Ligamentos Checkrein: estabilizan los platos volares del dedo, y permiten su deslizamiento fluido.
💭 Ligamentos Colaterales: estos ligamentos suelen tensarse en flexión y relajarse en extensión, lo que explica su tendencia a producir contracturas en flexión. Se originan en la región dorsal de la falange proximal, y se inserta a nivel palmar de la falange media.
💭 Ligamento colateral accesorio acortado: Se sitúan entre los ligamentos colaterales y el plato volar, y tienen una acción similar a los colaterales pero en menor importancia.
💭 Ligamentos cruciformes de la vaina del tendón flexor sobre las articulaciones IFP (poleas C1 y C2)
💭 Ligamentos transverso y oblicuo de Landsmeer
💭 Deformidad de las superficies articulares IFP
💭 Cápsula anterior o plato volar
💭 Adherencias del tendón extensor a la piel o a la falange proximal
💭 Acortamiento de piel palmar o dorsal
Las contracturas del plato volar, los ligamentos de check-rein y el acortamiento de los ligamentos accesorios colaterales suelen ser las causas más frecuentes de aparición de la rigidez interfalángica proximal en flexión.
♻️ Patogénesis de la Rigidez articular de la Interfalángica proximal
Las estructuras articulares pueden verse afectadas por un traumatismo directo en la articulación o indirectamente a través de lesiones en las estructuras vecinas que ocasionan edema e inmovilización. Según un meta-análisis de Strickland et al. (1982), la duración crítica de la inmovilización de las articulaciones de los dedos tras una fractura de falange es de 3 semanas. La inmovilización continuada del dedo lesionado más allá de este plazo conduce a la contractura.
Los traumatismos causan lesiones tisulares directas, derrames o efusiones intraarticulares. Tras la lesión tisular se produce un aumento del aporte vascular debido al proceso inflamatorio que puede ocasionar la aparición de adherencias y al crecimiento de tejido cicatricial, asociado a la contracción de las fibras de colágeno que contiene.
En la articulación interfalángica proximal, un derrame intraarticular fuerza a la articulación a posicionarse en flexión, tal y como es observable en la lesión del dedo de Karim Benzema. Además, la hinchazón de la mano lesionada tensa los tejidos blandos dorsales normalmente laxos y la piel, llevando a las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) hacia la extensión. En consecuencia, el tono muscular en reposo del antebrazo y la mano empuja las articulaciones IFP hacia la flexión.
Los procesos naturales de recambio de los tejidos están controlados por las fuerzas de tracción y compresión que actúan sobre ellos. La pérdida de estas tensiones naturales debido a la inmovilización tras una lesión provoca una alteración de la homeostasis tisular. Esta situación de anormalidad tisular puede desencadenar en diversos procesos:
🔺 Pérdida de lubricidad de las fibras de colágeno
🔺 Proliferación del tejido conjuntivo intraarticular
🔺 Adherencias entre los pliegues sinoviales
🔺 Adherencias cápsulo-cartilaginosas
🔺 Atrofia del cartílago
🔺 Osteoporosis.
El resultado final de estos procesos es la contractura. Para evitar la formación de esta contractura, la inmovilización de la mano debe realizarse en la denominada «posición segura», con las articulaciones MCP flexionadas y las articulaciones IFP en posición extendida. Esta posición lucha contra la tendencia asociada a los procesos inflamatorios en esta región.
👐El papel de la Terapia de Mano en la Rigidez Articular: La Teoría TERT
Los terapeutas de la mano emplean una serie de técnicas para tratar eficazmente la rigidez articular. Esto incluye técnicas como movilizaciones articulares, estiramientos, termoterapia con baños de agua caliente/fría, vendajes, férulas, técnicas de Total End Range Time (TERT), electroterapia, etc.
Total End Range Time (TERT) en Rigidez Articular
Una de las pocas intervenciones que ha demostrado ser efectiva a nivel conservador para luchar contra la rigidez articular es el uso de estiramientos prolongados en el tiempo, conocida como metodología TERT. La teoría TERT (Total End Range Time) consiste en la aplicación de un estrés o carga moderada en Rangos de Movimiento (ROM) articular finales durante periodos de tiempo prolongados, con el fin de mejorar la movilidad articular y elongar los tejidos.
Estas técnicas suelen utilizarse mediante férulas activas o pasivas (según el tipo de acción que ejerza) aunque también pueden realizarse de manera manual.
De esta forma, se consigue proporcionar un estrés controlado a los tejidos durante un largo periodo de tiempo, lo que promueve un «crecimiento» de los tejidos (como lo prefieren nombrar los autores), y por tanto, ganancia de movilidad (Flowers & LaStayo 2012).
Variables que han de ser tenidos en cuenta en el uso del TERT:
💪 Intensidad, siempre buscaremos un ROM máximo en la que el paciente se encuentre cómodo a baja carga. En trabajo de Flowers KR et al 2012 aplicó esta técnica con fuerzas de entre 0-800gr. Esto previne la posible lesión de tejidos.
⏰ Tiempos: suele referirse al número de horas por día que el paciente mantiene esa posición de elongación. De esta forma podemos obtener 1 hora de TERT diario dividiendo su aplicación en 3 sesiones de 20 minutos de estiramiento mantenido.
Algunos autores afirman que el tiempo ideal de trabajo es de 20 minutos, pudiendo añadirse calor local para favorecer la flexibilización de los tejidos (McClure P et al 1994). Proponen que inicialmente se comience con 1 hora de TERT diario, utilizando 4 sesiones de 15 minutos, 3 sesiones de 20 minutos o 2 sesiones de media hora.
En el caso en que el ROM aumente de manera positiva, mantendremos este TERT diario, pero si no fuera así, aumentaremos el tiempo diario incrementando el número de sesiones (McClure P et al 1994). También a tener en cuenta el dolor del paciente, ya que si fuera contraproducente deberíamos parar la técnica.
En esta línea, McClure P et al 1994 expusieron un algoritmo de decisión para la aplicación de técnicas de TERT en el abordaje de rigideces articulares, con el fin de prevenir lesiones o complicaciones:
El Modified Week Test para las rigideces Articulares técnicas TERT
El tejido conjuntivo es «viscoelástico» por naturaleza, siendo las fibras de colágeno y la elastina las que constituyen el factor mecánico, y la matriz extracelular y el edema el componente viscoso. Ambos componente actuan ante una tensión externa aplicada a una articulación. Para conocer el componente viscoso de una rigidez articular, se utiliza el Modified Week Test.
Con la técnica Modified Week Test, la articulación se posiciona en una posición estirada de manera constante y durante un tiempo prolongado, lo que permite a las fibras de colágeno deslizarse y «relajar la tensión». Esta técnica suele aplicarse antes de empezar el tratamiento, para poder conocer qué intervención será más beneficiosa.
De esta forma, aquellas articulaciones con un cambio mayor en el ROM tras aplicarse durante 30 minutos, pueden tener mayor porcentaje de componente viscoso, lo que puede condicionar que la articulación tenga más posibilidades de responder a la terapia con TERT.
En contra, articulaciones con poco cambio en el ROM, pueden estar compuestas por mayor porcentaje de rigidez elástica asociados a cambios en la matriz de colágeno (enlaces cruzados, acortamiento de fibras…). Si estos cambios son menores tras un periodo largo de tiempo, la capacidad del colágeno para remodelarse y permitir ganar un ROM funcional puede verse limitado (Glasgow C et al 2011).
Flowers et al 2002 propuso una distribución de la técnica a utilizar según la mejora de ROM pasivo tras el Modified Week Test. En aquellos casos con gran mejora (más de 20º) se recomienda directamente un programa de ejercicios, pero en casos con menos mejora de 5º, se opta por intervenciones más cruentas como la cirugía.
🟢 Aplicabilidad TERT y ReHand en la Rigidez Articular
Con este concepto de TERT claro, podemos aplicarlo al trabajo de movilidad activa con ReHand. De esta forma, propondremos al paciente repartir su programa de ejercicios en 3-4 momentos del día y asociarlo a la aplicación de técnicas de TERT.
El trabajo TERT en estiramiento articular máximo y mantenido será durante 15-20 minutos (podemos pedirle que se ponga 3-4 canciones largas para que tenga una referencia) en cada una de las sesiones necesarias para alcanzar ese TERT de 1 hora diario. Si es posible, será beneficioso que a su vez aplique calor local (bolsas de agua caliente, etc).
Tras esos 15-20 minutos en elongación articular, en la que conseguiremos aumentar su ROM pasivo, aprovecharemos para trabajar de manera activa ese ROM con ReHand, para así favorecer el mantenimiento de lo ganado y conseguir un aumento de la movilidad o ROM activo articular.
Aquí tenéis el caso de un paciente que, tras una cirugía de liberación por Fasciectomía en una enfermedad de Dupuytren, comenzó de manera precoz el trabajo de movilidad activa para prevenir la aparición de rigideces a nivel del dedo.
¡Todo lo que necesitas saber acerca de la Enfermedad de Dupuytren!
🩸El papel de la Cirugía de Mano en la Rigidez Interfalángica Proximal. ¿De qué opciones dispone Benzema?
En aquellos casos en los que el tratamiento con Terapia de Mano no surja efecto, será necesario acudir a una intervención más directa como es la cirugía. Este es el caso de Karim Benzema, el cual lleva tres años con la deformidad del dedo, y está esperando a poder operarse del dedo.
¿Qué opciones son respaldadas por la evidencia científica para restablecer la movilidad articular de un dedo?
1️⃣ Cirugía medio-lateral por contractura simple
La contractura periarticular simple de una articulación interfalángica proximal se trata mejor mediante un abordaje medio-lateral. La utilización de este tipo de cirugía permite la movilización inmediata tras la artrólisis y evita tensionar la propia herida quirúrgica. Esto no sería posible si se utilizara un abordaje anterior.
Una ventaja de esta técnica quirúrgica es que simplifica el manejo de contracturas periarticulares de flexión potencialmente complejas con tenotomía del tendón flexor superficial, en lugar de utilizar un abordaje palmar más amplio con tenolisis del tendón flexor. Bruser et al. (1999) compararon los abordajes medio-lateral con el palmar para la artrólisis de la articulación IFP y mostraron una diferencia significativa a favor de la incisión medio-lateral.
Los resultados de los distintos autores no pueden compararse fácilmente debido al reducido número de casos y a la variación de las características preoperatorias. Sin embargo, existe una tendencia a que las artrólisis de contracturas periarticulares simples muestren mejores resultados que los casos complejos que requirieron una tenólisis más extensa y la reconstrucción de las partes blandas.
2️⃣ Incisión Medio-lateral tras fractura de falange proximal
Tras la fractura de la falange proximal se producen contracturas periarticulares complejas si el dedo se inmoviliza de manera incorrecta durante demasiado tiempo. Recordemos la importancia de la «Posición Segura» de la mano para evitar esta situación, y el tiempo crítico de inmovilización (3 semanas). El riesgo de adherencias de los tendones extensores en las zonas 3-5 dorsales y del tendón FDS en la cara palmar aumenta si se realiza una intervención quirúrgica, en particular una placa dorsal, para fracturas complicadas de la falange proximal.
Así, se suele recomendar una incisión lateral sobre la falange proximal, curvada hacia dorsal sobre la parte distal de la falange media y proximal de la metacarpofalángica. En estas articulaciones IFP rígidas, la cirugía reconstructiva debe abordar las siguientes estructuras: los tendones extensores, la cápsula PIP dorsal, la vaina del tendón flexor, la placa palmar, los ligamentos colaterales y posiblemente el tendón FDS.
Incluso cuando se observa un buen movimiento activo de la articulación interfalángica en los primeros días tras la cirugía, no es raro encontrar un deterioro de la función entre las semanas 3 y 4 tras la cirugía, incluso con una terapia de mano adecuada.
Ante una cirugía de este estilo, es interesante rescatar esta entrevista acerca de: ¿Por qué es importante acudir a un Terapeuta de Mano?
🟠 Cuidados postoperatorios y rehabilitación de la rigidez en la Mano
Tanto para las contracturas periarticulares simples como para las complejas, los cuidados postoperatorios y el cumplimiento del paciente son de suma importancia. Es necesaria una estrecha vigilancia, especialmente en los primeros días, para encontrar el equilibrio adecuado entre la movilización temprana y la inflamación o alteración de la cicatrización de la herida.
Una movilización demasiado agresiva puede provocar una hinchazón excesiva, que a su vez impide mecánicamente el movimiento. La infección de la herida también puede asociarse a hinchazón, dehiscencia de la herida y necrosis del margen de la herida, lo que conduce a un aumento de la fibrosis incluso después de la cicatrización, con el correspondiente mal resultado.
Por lo tanto, el principio fundamental del tratamiento postoperatorio es inmovilizar las articulaciones artrósicas en una posición favorable y aumentar los ejercicios activos y pasivos desde esta posición de forma graduada sin permitir una inflamación excesiva ni la interrupción de la cicatrización de la herida.
Los ejercicios activos de flexión y extensión deben iniciarse el primer día postoperatorio.
⭕ Caso Clínico en Cirugía de Mano | Telerehabilitación tras Cirugía de Dedos
Una estrecha monitorización del proceso de recuperación del paciente es fundamental para evitar complicaciones y adherencias. Aquí os mostramos un caso clínico de un paciente que atendimos en el área de Cirugía de Mano del Hospital.
Este paciente fue derivado al área de traumatología debido a una rigidez articular del 5º dedo por una enfermedad de Dupuytren que afectaba de manera importante a sus actividades diarias. Debido a la situación, se procedió a realizar una técnica habitual para liberar a nivel palmar: La Fasciectomía Palmar. Podéis ver a continuación la cicatriz quirúrgica.
Tras la inmovilización estipulada con los cirujanos, se derivó al área de Terapia de Mano para poder intervenir de manera activa lo antes posible, y evitar rigideces asociadas. Se realizó una evaluación inicial del estado funcional de la mano con los siguientes tests:
🔸 La Fuerza de Agarre o Grip con un dinamómetro de prensión.
🔸 La destreza de la mano con el Nine Hole Peg Test. Hemos hablado previamente de este test en un Blog previo. ¿Sabes cómo realizar correctamente el Nine Hole Peg Test?
🔸 El Joint Position Sense o la Evaluación del Test de Posición Articular para evaluar la acción del Sistema Sensoriomotor de la Muñeca. ¿Sabes cómo realizar el test de Posición Articular de la Muñeca?
🔸 La escala de función de la Mano QuickDASH. ¿Sabes en qué consiste la escala QuickDASH? ¡Consíguela GRATIS!
Una vez evaluado el estado del paciente, se le prescribió la herramienta de telerrehabilitación ReHand para que pudiera trabajar a nivel domiciliario lo antes posible y lo más frecuentemente posible. Gracias a su sistema de Monitorización, pudimos objetivar en todo momento la evolución clínica del paciente y la adherencia al programa de ejercicios prescrito.
Aquí tenéis un par de ejemplos de ejercicios que el paciente trabajó en casa:
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❓FAQs Preguntas Frecuentes la terapia y cirugía de la mano para la rigidez digital articular
¿En qué casos puedo aplicar la técnicas TERT en pacientes de Terapia de Mano con Rigidez Articular?
El fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o cirujano que evalúe al paciente, debe cerciorarse de que la causa de la limitación es de origen Ligamentario, Capsular, Músculo-tendinoso o por aparición de adherencias.
Estos pacientes suelen presentar una historia previa de un traumatismo relativamente reciente, asociado a un periodo de inmovilización. Suelen presentar una historia de restricción de movilidad de más de 3 semanas, y existe una pérdida de movilidad pasiva.
¿En qué casos NO debo aplicar la técnica TERT en mi paciente de rigidez articular en la mano y dedos?
En aquellos casos en los que no se cumplen estas condiciones debido a la presencia de Dolor, Inflamación Activa y una contracción de defensa muscular. En estos casos no es recomendable, ya que el proceso inflamatorio y de contracción podría empeorar la situación.
¿Cuándo debo parar de aplicar la técnica TERT y plantear la Cirugía de Mano?
La literatura es clara en este sentido. En aquellos casos en los que se ha aplicado la técnica de manera rutinaria durante 2 semanas, y no han aparecido cambios importantes en la movilidad articular pasiva. Es importante que las intensidades y los tiempos de uso hayan sido los adecuados.
¿Qué factores pueden predecir que mi técnica TERT va a ser efectiva en una rigidez?
Existen algunos factores que se han correlacionado con el éxito de la terapia (Glasgow C et al 2011). Estos son:
1. Cambio en la Movilidad tras aplicar el Modified Week Test Pre-Tratamiento. Por cada cambio de 1º en este test, se asocia un cambio de la movilidad activa del paciente de 1.09º en cualquier articulación de la mano, y de 1.02º en la movilidad de la interfalángica proximal.
2. El tiempo transcurrido desde la lesión.
3. El diagnóstico del paciente: una fractura intraarticular tiene peor pronóstico que una extraarticular,
Diagnósticos como fracturas extraarticulares, lesiones del plato volar y lesiones de tejidos blandos, se asocian a mejores resultados en movilidad activa. PERO no debemos subestimar lesiones en tejidos blandos. La terapia de mano debe empezar lo más precozmente posible, ya que un retraso en el comienzo de la rehabilitación puede condicionar un peor resultado.
4. Tipos de déficits de Movilidad (Flexión VS Extensión): en la articulación IFP del dedo, la contractura en flexión condiciona MEJORES resultados que una contractura en flexión.
5. Comienzo precoz de la terapia de Mano con Férulas y Técnicas de TERT: Favorecen la recuperación de la movilidad.
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Referencias
Richter M. The stiff proximal interphalangeal joint – an unsolved problem? J Hand Surg Eur Vol. 2023;
Glasgow C, Fleming J, Tooth LR, Peters S. Randomized controlled trial of daily total end range time (TERT) for Capener splinting of the stiff proximal interphalangeal joint. Am J Occup Ther. 2012;66(2):243–8.
Flowers KR, Lastayo PC. Effect of total end range time on improving passive range of motion. J Hand Ther. 2012;25(1):48–55. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2011.12.003
Philip W McClure, Lisa G Blackburn, Carol Dusold, The Use of Splints in the Treatment of Joint Stiffness: Biologic Rationale and an Algorithm for Making Clinical Decisions, Physical Therapy, Volume 74, Issue 12, 1 December 1994, Pages 1101–1107, https://doi.org/10.1093/ptj/74.12.1101
Glasgow C, Tooth LR, Fleming J, Peters S. Dynamic splinting for the stiff hand after trauma: predictors of contracture resolution. J Hand Ther. 2011 Jul-Sep;24(3):195-205; quiz 206. doi: 10.1016/j.jht.2011.03.001. Epub 2011 May 19. PMID: 21600732.
Flowers KR. A proposed decision hierarchy for splinting the stiff joint, with an emphasis on force application parameters. J Hand Ther. 2002 Apr-Jun;15(2):158-62. doi: 10.1053/hanthe.2002.v15.015015. PMID: 12086026.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT, Hand Therapy & eHealth Researcher
