Fractura distal de radio | Rehabilitación basada en la evidencia
Las fracturas de muñeca suponen un amplio grupo de patologías que llegan a los departamentos de traumatología y ortopedia, siendo las fracturas de radio distal las más frecuentes de todo el miembro superior en menores de 75 años (Kong L et al 2020).
Las fracturas distales de radio suponen el 25% de todas las fracturas que acuden a Urgencias, lo que la hace una de las afectaciones traumáticas con mayor gasto sanitario y socio-económico (Bonafede M et al 2013). Y lo que es más llamativo, el envejecimiento progresivo de la población y el aumento de la esperanza de vida, pueden tener consecuencias como que en 2030, el 50% de TODAS las fracturas atendidas sean distales de radio (Maldonado JA et al 2013).
Por esto, un correcto tratamiento y manejo multidisciplinar (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Cirugía, Traumatología, etc.) es clave si queremos un retorno precoz al trabajo a las actividades que desempeñara antes el paciente (Bonafede M et al 2013). Esto junto a un programa de ejercicios basado en la última evidencia sobre el Sistema Sensoriomotor, que involucre tanto a nivel central (Sistema Nervioso) y periférico (la muñeca), permitirá acelerar la recuperación.
Tipos de fracturas de radio distal ¿Colles, Barton o Smith?
Tradicionalmente se han utilizado epónimos para representar entidades patológicas complejas y además, dar relevancia a la persona que contribuyó a determinarla (Caldwell RA et al 2018). En esta rama de la medicina, se continúan utilizando de manera frecuente, como son:
A) Fractura de Colles:
Según el prestigioso libro de Cirugía de mano Green´s Operative Hand Surgery consiste en:
«Una fractura distal de radio con conminutación dorsal, angulación dorsal, desplazamiento dorsal, acortamiento radial y asociado a una fractura de la estiloides cubital»
Este tipo de fracturas ocasiona la famosa deformidad de «dorso en tenedor». En esta imagen se puede observar de manera sencilla en qué consiste esta fractura de Colles:
B) Fractura de Barton:
En la práctica se ha utilizado para describir una variedad de fracturas distales de radio intra-articulares, con desplazamiento dorsal o volar del carpo y de los fragmentos de la fractura, las cuales suelen ser inestables.
Una fractura de Barton volar puede también clasificarse como una fractura de Smith Tipo II, por lo que no debe extrañarnos el leerlo de ambas formas. Antiguamente no tenían la facilidad de utilizar radiografías, por lo que los autores se guiaban por el tipo de desplazamiento que apareciera en la muñeca.
C) Fractura de Smith (o Colles invertida):
La literatura la describe como una fractura de radio distal con desplazamiento volar (palmar) del fragmento, que puede afectar o no a nivel intra-articular. La principal diferencia con la fractura de Colles es el propio desplazamiento de la fractura (volar en vez de dorsal). Como dijimos anteriormente, las fracturas de Barton volares describen el mismo caso que el tipo II de Smith.
Según el tipo de desplazamiento podremos distribuir las fracturas de Smith como tipo I, II y III.
D) Fractura de Chauffeur
Este tipo concreto de fractura tipo «Chofer o Chauffeur» es descrito en la literatura como una avulsión de la estiloides radial junto al desplazamiento del carpo. Se ganó su ahora anticuado nombre debido a la propensión del chófer a ser golpeado por el retroceso de la manivela de arranque de los motores de automóvil antiguos. Suele asociarse a lesiones de ligamentos radiocarpianos intercarpianos y extrínsecos del carpo.
E) Fractura Die-Punch
Este tipo de fractura «Die-Punch» representa aquellas en las que aparece una depresión del aspecto dorsal de la fosa semilunar. Puede deberse a la impactación de una porción de la superficie articular del semilunar en el hueso subcondral.
¿Tienes pacientes con Fracturas de Radio?
Lee sobre biomecánica de la muñeca en esta entrada sobre el abordaje del Carpo actual.
Tratamiento conservador o quirúrgico
En función del tipo de fractura, el cirujano elegirá una opción terapéutica que mantenga la alineación anatómica, donde se consiga restablecer la congruencia articular, evitar la rigidez y promover una movilización precoz. A modo general, se dejarán para cirugía las fracturas inestables e irreducibles entre otras.
En los casos de fracturas inestables, el manejo terapéutico de elección suele ser la Fijación Interna con Placa volar, ya que suelen permitir comenzar la rehabilitación de manera precoz y, por tanto, un retorno al trabajo temprano. Sin embargo, este tipo de cirugías puede ocasionar diversas complicaciones como son rigideces radiocarpianas, con gran afectación de la funcionalidad del paciente.
Un trabajo de 2020 (Kong L et al 2020) observó una incidencia de la rigidez radiocarpiana de 35.3% tras 6 meses de la cirugía. Entre los factores de riesgos asociados a su aparición se observó una fijación volar post-operatoria insatisfactoria, edema preoperatorio severo, fractura intraarticular y la falta de compromiso del paciente con los ejercicios de rehabilitación.
Es fundamental que lleguemos a hacer entender a los pacientes de la importancia de realizar su programa de ejercicios postoperatorio.
¿Sabías que una de las comorbilidades más frecuentes tras una fractura de radio distal son las lesiones del ligamento escafosemilunar?
Los programas de ejercicios para fracturas de muñeca son vitales
Existe una amplia literatura que ha objetivado y defiende la prescripción de ejercicio terapéutico precoz como tratamiento principal de las fracturas de radio.
Los trabajos de Krischak et al G 2009 y de Gutierrez-Espinoza H et al de 2017 defienden tras sus ensayos clínicos, que los pacientes menores de 60 años y sin complicaciones o comorbilidades asociadas a la fractura de radio, pueden beneficiarse de un programa de ejercicios domiciliario correctamente prescrito e individualizado a la situación del paciente.
Estos datos han sido defendidos en diversas Guías de Práctica Clínica internacionales (Gimigliano F et al 2020) y revisiones sistemáticas (Handoll HHG & Elliot J 2015), donde recomiendan prescribir programas de ejercicio NO supervisados en casa para los pacientes (siempre que no aparezcan comorbilidades o complicaciones), habiéndose mostrado previamente que pueden producir el mismo efecto que si fuera presencial.
Otros trabajos han mostrado la necesidad de incluir estos programas de ejercicio de manera precoz (Zeckey et al 2020 y Brehmer JL et al 2014) para conseguir mejores efectos (hasta 3-5 días tras cirugía), con aumento progresivo de la dificultad. (Brehmer JL et al 2014). Este hecho es especialmente importante en personas mayores, ya que periodos cortos de restricción de su funcionalidad puede dar a pérdidas irreversibles en sus capacidades (Zeckey et al 2020).
Una recuperación exitosa de una fractura de radio distal depende de un programa de ejercicio individualizado y precoz
¡Mejora la adherencia de tus pacientes a los programas de ejercicio con estas 14 claves!
Podemos concluir que la literatura actual sostiene que los programas de ejercicio domiciliarios producen los mismo resultados que la fisioterapia presencial en personas menores de 60 años (Gutierrez-Espinoza H, et al 2017) y sin comorbilidades (Valdes K et al 2014).
Además cabe resaltar la importancia de la adherencia al tratamiento de estos pacientes. El trabajo de Lyngcoln A et al de 2004 evidenció que el 50% de las mejoras a corto plazo de pacientes tras una fractura de radio, depende directamente de la propia adherencia a los ejercicios.
Debemos recordar que la falta de ejercicios de Rehabilitación adecuados, puede dar lugar a la aparición del Síndrome de Dolor Regional Complejo.
¡Lee sobre esta afectación en nuestra entrada de Blog!
Alteración sensoriomotora en Fracturas de radio distal
El trabajo de Christos et al. (2013) describió como las fracturas de radio distal presentan déficits funcionales sensoriales y motores, que impactan en la funcionalidad del paciente, independientemente del tratamiento recibido (Conservador/Quirúrgico o si recibió fisioterapia y terapia ocupacional) y que se mantuvo durante 8 semanas.
De esta forma, los resultados resaltan cómo esta alteración sensoriomotora impacta directamente sobre el dolor y función hasta 8 semanas tras retirar la inmovilización o de la cirugía, por lo que un abordaje sensoriomotor es fundamental en este tipo de lesiones traumatológicas.
Trabajo sensoriomotor en fracturas de muñeca
En este sentido, las pantallas táctiles se han propuesto en diferentes publicaciones científicas para el abordaje sensoriomotor debido a su efecto a nivel central, permitiendo a su vez dedicar mayor tiempo al tratamiento e individualizar el tratamiento al paciente.
En concreto, el trabajo de Larsen y cols (2016) observaron cambios en la conducción cortico-espinal tras la práctica de destreza manual en una Tablet con una única sesión de 30 minutos!
ReHand en el tratamiento sensoriomotor de la muñeca
De esta forma, la herramienta digital ReHand permite desarrollar programas de ejercicio terapéutico individualizados para que puedan ser trabajados por los pacientes con Fractura de radio distal como tratamiento único o complementario al tratamiento presencial en clínica.
ReHand aprovecha los beneficios de las pantallas táctiles para el abordaje sensoriomotor, permitiendo una mejora precoz del paciente. Su método de calibración y adaptación al paciente, permite que el trabajo sea seguro y muy frecuente, de manera que podamos reducir los tiempos de recuperación.
Finalmente, ReHand, gracias a que los ejercicios son realizados sobre la pantalla táctil de la Tablet del paciente, permite obtener datos de adherencia a los ejercicios, consiguiendo motivar y empoderar al paciente en su terapia. Esto, junto al envío a través de la app de escalas validadas, permiten monitorizar al paciente de manera telemática.
¿Tienes pacientes como estos en tu consulta? ¡Escríbenos y te ayudamos a prescribir programas de ejercicio con ReHand!
Referencias
Bonafede M, Espindle D, Bower AG. The direct and indirect costs of long bone fractures in a working age US population. J Med Econ. 2013;16(1):169–78.
Brehmer JL, Husband JB. Accelerated rehabilitation compared with a standard protocol after distal radial fractures treated with volar open reduction and internal fixation: A prospective, randomized, controlled study. J Bone Jt Surg – Am Vol. 2014;96(19):1621–30.
Caldwell RA, Shorten PL, Morrell NT. Common Upper Extremity Fracture Eponyms: A Look Into What They Really Mean. J Hand Surg Am [Internet]. 2019;44(4):331–4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2018.07.012
Gutiérrez-Espinoza H, Rubio-Oyarzún D, Olguín-Huerta C, Gutiérrez-Monclus R, Pinto-Concha S, Gana-Hervias G. Supervised physical therapy vs home exercise program for patients with distal radius fracture: A single-blind randomized clinical study. J Hand Ther [Internet]. 2017;30(3):242–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2017.02.001
Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2006;(3):CD003324. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003324.pub2
Karagiannopoulos C, Sitler M, Michlovitz S, Tucker C, Tierney R. A descriptive study on wrist and hand sensori-motor impairment and function following distal radius fracture intervention. J Hand Ther [Internet]. 2013;26(3):204–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2013.03.004
Kong L, Zhai Y, Zhang Z, Lu J, Zhang B, Tian D. Radiocarpal joint stiffness following surgical treatment for distal radius fractures: The incidence and associated factors. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):1–7.
Krischak GD, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M. Physiotherapy After Volar Plating of Wrist Fractures Is Effective Using a Home Exercise Program. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(4):537–44.
Larsen LH, Jensen T, Christensen MS, Lundbye‐Jensen J, Langberg H, Nielsen JB. Changes in corticospinal drive to spinal motoneurones following tablet‐based practice of manual dexterity. Physiol Rep [Internet]. 2016;4(2):e12684. Available from: http://physreports.physiology.org/lookup/doi/10.14814/phy2.12684
Lyngcoln A, Hons PT, Taylor N, Pizzari T. The Relationship between Adherence to Hand Therapy and Short-term Outcome after Distal Radius Fracture. 2004;
Maldonado JA, Baena J, Benavente P. Estudio descriptivo de las fracturas del radio distal del adulto en España. Rev Iberoam Cirugía la Mano. 2013;41(01):005–13.
Valdes K, Naughton N, Algar L. Sensorimotor interventions and assessments for the hand and wrist: A scoping review. J Hand Ther [Internet]. 2014;27(4):272–86. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2014.07.002
Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green´s Operative Hand Surgery. 6 th. Philapdelphia: Elsevier; 2010.
Zeckey C, Späth A, Kieslich S, Kammerlander C, Böcker W, Weigert M, et al. Early Mobilization Versus Splinting After Surgical Management of Distal Radius Fractures. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(26):445–51.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
Fisioterapeuta e Investigador Sanitario
