En entradas anteriores, ya hemos hablado acerca de las patologías, lesiones o afectaciones de la muñeca más frecuentes que ocasionan dolor a nivel radial, y de cómo diagnosticarlas. Revísala antes de continuar aquí, ya que te aportará algunas bases importantes para la Evaluación del Dolor de la Muñeca o Carpo.

👉Diagnóstico Diferencial del Dolor Radial de Muñeca

En este Post, analizaremos los diagnósticos que pueden ocasionar dolor a nivel central de la muñeca, tanto a nivel volar como dorsal, y de qué forma podemos evaluar las causas de ese dolor.

Es importante recordar que el dolor es un síntoma muy variable entre pacientes, por lo que nuestra Anamnesis e Historia Clínica deben guiar nuestra Exploración Física de la Mano.

Diagnósticos y Tests de Evaluación para el Dolor Central de Muñeca

Lesiones del Ligamento Escafosemilunar

El Ligamento Escafolunar o Escafosemilunar de la muñeca (que como su propio nombre indica, es un ligamento intracarpiano entre estos dos hueso de la primera hilera del carpo) es una estructura dividida en tres regiones con cualidades diferentes:

1) La región dorsal: la más resistente y relevante en la estabilidad articular,
2) Región Proximal o Intermedia: más fino y con fibras oblícuas, con composición semejante a un Fibrocartílago,
3) Región Palmar o Volar: porción del ligamento menos resistente.

La afectación de este ligamento se asocia a caídas con la mano hiperextendida, y es frecuente que aparezcan asociados a fracturas de radio distal (se estima el 54.5% de los casos) (Ogawa 2013). En ciertas ocasiones en las que este ligamento se ve afectado, junto a los estabilizadores secundarios y al propio sistema neuromuscular de control, puede ocasionar una situación de inestabilidad carpiana.

👉¿Qué es una inestabilidad carpiana?¿Cuándo puedo afirmar que un carpo es inestable?

El paciente con lesión del ligamento escafolunar presentará síntomas como dolor difuso, edema, pérdida de fuerza progresiva, sensación de inestabilidad («como si perdiera control de su mano»), ruidos y saltos articulares. Es frecuente que el paciente acuda a los meses de haber sufrido la lesión.

1) Dolor a la palpación de la articulación Escafosemilunar: la articulación se localiza fácilmente a nivel dorsal y con ligera flexión de muñeca. La palpamos a 1 cm distal del Tubérculo de Líster del Radio.

2) Test de Shift del Escafoides (o Test de Watson): este test busca la presencia de inestabilidad a nivel de la articulación escafolunar. Para ello, el paciente apoya el codo sobre una mesa, y el terapeuta sitúa su pulgar sobre el polo distal y volar del escafoides, dejando el resto de dedos sobre la muñeca dorsal.

Una vez en esta posición, el terapeuta inicia la prueba en Desviación Cubital y Ligera Extensión, y se lleva progresivamente a Desviación Radial y Ligera Flexión. La falta de espacio a nivel de la fosa radial, hace que de manera fisiológica el escafoides entre en flexión, lo que es percibido como un «empuje» del escafoides sobre el pulgar del examinador.

A continuación, se repite el movimiento pero aplicando presión sobre el polo distal del escafoides con el pulgar, evitando que este caiga a flexión. En caso de lesión completa del ligamento escafolunar, el escafoides se subluxará a dorsal, fuera de la fosa escafoidea del radio. Esto es debido a que el ligamento no es funcional, y no transmite las fuerzas entre el Semilunar y Escafoides. Cuando se alivia la presión del pulgar sobre el escafoides, este vuelve a su posición fisiológica con un «ruido seco» característico, al caer sobre el borde dorsal del radio.

Este test incluye hallazgos más sutiles como «laxitud» y dolor, por lo que siempre se deberá hace bilateralmente. Es más se afirma que el 36% de las muñecas normales, pueden tener algún grado de laxitud y dar resultados positivos.

3) Test de Ballotement del Escafoides: esta prueba busca evaluar la laxitud existente entre el escafoides y semilunar. Para ello, con el antebrazo pronado, el examinador estabiliza entre sus dedos el semilunar, y con la otra mano, realiza traslaciones en dirección volar-dorsal del escafoides. Siempre se deberá comparar con el lado contralateral.

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Muñeca en SLAC

La muñeca en SLAC (Scapholunate Advanced Collapse o Colapso Avanzado Escafolunar) es una situación avanzada de una inestabilidad Escafolunar, en la que esta lesión se mantiene en el tiempo. La alteración de la biomecánica del carpo y la disociación existente entre el hueso escafoides y el semilunar, produce deformaciones del carpo y cambios artrítitos característicos.

Estadio 1: Cambios artríticos a nivel de la Estiloides Radial
Estadio 2: Cambios artríticos a nivel de la Fosa Radio-Escafoidea
Estadio 3: Cambios artríticos a nivel mediocarpiano

La imagen siguiente muestra a la izquierda, una muñeca en SLAC estadio 2 (obsérvese los cambios artríticos a nivel radioescafoideo) y la de la derecha, una muñeca en SLAC estadio 3 (cambios en la fosa radioescafoidea y en la articulación capitolunar):

Enfermedad de Kienböck

La enfermedad de Kienböck es una necrosis avascular del hueso semilunar que puede cursar con dolor central a nivel de la muñeca. Su etiología es desconocida, aunque se sugiere un origen multifactorial: Anatómico, Biomecánico, Vascular y/o Traumático.

Suele afectar a varones de entre 20-40 años que desempeñan labores exigentes con las manos de manera recurrente. Estos pacientes referirán dolor difuso, asociado a gestos como el agarre o al someterla a cargas, y limitación de movilidad.

A continuación podéis ver una radiográfica de una muñeca con Enfermedad de Kienböck estadio II, caracterizado por la necrosis del semilunar (se observa claramente en la imagen) aunque SIN colapso del hueso.

👉Tenemos una entrada completa hablando sobre la Enfermedad de Kienböck | Etiología, Diagnósticos, Estadios de Litchman, Tratamiento Conservador y Quirúrgico y CASO CLÍNICO.

Inestabilidad Mediocarpiana Palmar

La inestabilidad mediocarpiana palmar es un tipo de Inestabilidad Carpiana No disociativa (CIND), ya que no se relaciona con disociación entre huesos de la misma hilera del carpo, pero que afecta a la articulación mediocarpiana. Esta alteración de la relación entre ambas hileras, ocasionas una alteración de la sincronía de los huesos del carpo, lo que dará problemas biomecánicos.

Su presencia se asocia a dolor, debilidad, sensación de inestabilidad, edema, saltos articulares y ruidos.

1) Signo de «Catch-Up Clunk»: signo característico que aparece a la desviación cubital de la muñeca, pudiendo ser auto-inducido por el paciente o por el profesional, y frecuentemente audible y/o visible.

Debido a que la relación entre huesos del carpo entre ambas hileras se ve alterado, los huesos carpianos de la hilera proximal no realizan su movimiento fisiológico. Consecuentemente, al llevar la muñeca de desviación radial a cubital, estos huesos no acompañarían el gesto hasta el final del movimiento, produciéndose un salto brusco o corrección del bloqueo en flexión de la hilera proximal.

2) Test de Shift Mediocarpiano de Lichtman: este test busca evaluar el desplazamiento del mediocarpo para detectar la presencia de inestabilidad. Para ello, el examinador estabiliza con una mano el antebrazo del paciente en pronación, y con la contraria, sitúa su pulgar izquierdo para aplicar una fuerza en sentido volar de la hilera distal del carpo. Manteniendo esta posición, el examinador lleva la muñeca a desviación cubital.

La prueba es positiva cuando se produce un ruido seco (doloroso o no) al realizar la prueba (explicación similar al test anterior, debido a la liberación del bloqueo de huesos del carpo).

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Ganglios Dorsales y Volares de la Muñeca

Los ganglios son en su mayoría tumores benignos, que pueden desaparecer de manera espontánea, y que suelen ser asintomáticos. Incluso en aquellos que son dolorosos, la movilidad y la función suelen estar conservados. Son pocos los que requieren un abordaje quirúrgico.

En los ganglios dorsales (los más frecuentes, 70%), se ha observado que se relacionan con la región Dorsal Escafolunar: ligamento dorsal escafolunar, ligamento dorsal intercarpiano o DIC, y el Septum dorsal escafolunar (DCSS). Existe hipótesis de aparición por una displasia mucoide asociada a ganglios intracapsulares y extradinoviales de la región dorsal escafosemilunar. Esta displasia se llega a herniar y afectar a la articulación mediocarpiana.

Con respecto a los ganglios palmares, son menos frecuentes (20%), y suelen aparecer a nivel radiocarpiano (rara vez mediocarpo) y en artritis Escafo-Trapecio-Trapezoideas. Se deben a la destrucción de la cápsula en la inserción volar del ligamento escafosemilunar a nivel mediocarpiano.

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ReHand en los diagnósticos de Dolor en la Muñeca Radial

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Referencias:

Reavey PL, Hammert WC. Examination of the Wrist. Plast Reconstr Surg. 2021;284E-294E.

Newton AW, Hawkes DH, Bhalaik V. Clinical examination of the wrist. Orthop Trauma [Internet]. 2017;31(4):237–47. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mporth.2017.05.009

Mathoulin C, Gras M. Arthroscopic Management of Dorsal and Volar Wrist Ganglion. Hand Clin [Internet]. 2017;33(4):769–77. Available from: https://doi.org/10.1016/j.hcl.2017.07.012

Kuliński S, Gutkowska O, Mizia S, Martynkiewicz J, Gosk J. Dorsal and volar wrist ganglions: The results of surgical treatment. Adv Clin Exp Med. 2019;28(1):95–102.

Chim H, Moran SL. Wrist essentials: The diagnosis and management of scapholunate ligament injuries. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):312–22.

Cross D, Matullo KS. Kienböck disease. Orthop Clin North Am. 2014;45(1):141–52.

Wolff AL, Wolfe SW. Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. J Hand Ther. 2016;29(2):146–53.

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
Fisioterapeuta, Estudiante de Doctorado e Investigador Sanitario | Terapia de Mano y Digital Health