La región de la muñeca es un complejo articular, compuesto por gran cantidad de ligamentos, articulaciones, tendones y estructuras neurovasculares que dificultan un diagnóstico certero. Para conseguir comprender el carpo y prescribir tratamientos correctos, es imprescindible conocer la anatomía, biomecánica y las pruebas provocadoras y diagnósticas más relevantes.

Así, para facilitar este proceso, hemos decidido crear tres publicaciones en nuestro blog, dividiendo los posibles diagnósticos y sus test de evaluación por regiones: Dolor Radial de Muñeca, Dolor Central de Muñeca y Dolor Cubital de Muñeca.

Aunque antes de entrar en la evaluación del dolor de muñeca, es importante plasmar algunas bases para valorar la muñeca que, aunque algunas sean comunes a otros segmentos corporales, tiene algunas peculiaridades a tener en cuenta.

¡Vamos allá!

Bases para un buen diagnóstico del dolor de muñeca

Historia clínica

Será importante realizar una anamnesis en detalle para guiar nuestro examen clínico posterior. Es indispensable que dentro del arsenal de preguntas que utilicemos, se influya información sobre su mano dominante, su ocupación, los hobbies, los deportes que practica y los posibles antecedentes de lesiones previas. También será de interés preguntar por los 4 síntomas más importantes por los que un paciente puede acudir a consulta: 1) Dolor, 2) Rigidez, 3) Debilidad o 4) Ruidos y saltos articulares.

Sobre el dolor podremos evaluar su localización (radial, central, cubital, volar o dorsal), el desencadenante (progresivo, relacionado con un traumatismo…) el carácter (dolor sordo, agudo o asociado al movimiento), si es irradiado o no, factores que lo alivian (reposo, analgesia, movimiento…) y el impacto sobre su vida diaria (laboral, actividades domésticas, autocuidado…).

Ashley Newton y cols (2017) publicaron este esquema a modo resumen de los posibles diagnósticos en función de la localización del dolor:

Examen General

También será importante que tanto el paciente como el terapeuta se coloquen en una posición confortable. Para ello, se recomienda que el paciente se siente frente al terapeuta con una mesa entre ambos, donde el paciente pueda apoyar los codos. Esta posición es importante ya que: nos permite ver la cara del paciente ante posibles signos de dolor o molestias, y poder evaluar el antebrazo con comodidad.

SIEMPRE comenzar por la inspección, palpación y movilidad, antes de entrar en test especiales o provocativos que puedan irritar los tejidos.

Inspección

Deberemos estar atentos a posibles alteraciones de la piel (cicatrices, lesiones, úlceras…) , edemas, atrofias musculares y deformidades. Algunos signos específicos pueden ser: inflamación (p.ej: tendón del primer compartimento extensor, de extensores radiales, etc.), masas (p.ej: gangliones, nódulos reumatoideos, deformidades, osteofitos, nódulos de heberden, etc.), deformidades (p.ej: desviación radial de muñeca, pulgar en «Z», etc.), cicatrices (p.ej: cirugías por fracturas de radio, por síndrome de túnel carpiano, etc.) o pérdidas de masa muscular (p.ej. en eminencia tenar o del primer interóseo dorsal).

Palpación

Dentro de la palpación iremos en búsqueda de regiones sensibles o dolorosas, signos de inestabilidad articular, crepitaciones o chasquidos. Los autores Newton A et al 2017 propusieron un orden específico de palpación de la muñeca en la Región Radial:

1.Articulación del Primer Metacarpiano
2.Articulación de la articulación Escafo-Trapecio-Trapezoidal
3.Estiloides Radial
4.Primer Compartimento Extensor
5.Segundo Compartimento Extensor
6.Escafoides
7.Tendón del Flexor del Carpo Radial

También será importante evaluar los pulsos arteriales radial y cubital, y las regiones sensitivas de los nervios mediano, cubital y radial. En una entrada más antigua, discutimos sobre el conocido Test de Allen y su validez clínica. ¿Realmente es factible su uso?

Movilidad

La movilidad articular surge de múltiples articulaciones, que dan lugar a los movimientos de flexión-extensión, desviación cubital-radial y prono-supinación, que se deberán comparar con el lado contralateral.

La flexo-extensión se origina en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana (entre la primera y segunda hilera del carpo), por lo que pérdidas de movilidad sugieren afectación de esta región. La prono-supinación se produce a nivel radiocubital distal, por lo que alteraciones en estos movimientos pueden indicar lesiones a este nivel.

Otro movimiento que es importante evaluar, y que frecuentemente se omite, es el movimiento funcional de Lanzamiento de Dardo (Dart Throwing Motion). Como podemos intuir, la muñeca no se mueve en los planos puros de movimiento descritos, sino que utiliza planos intermedios para realizar actividades cotidianas. Es el plano en el que solemos realizar agarres o beber de una botella. Es un movimiento que principalmente implica la articulación mediocarpiana, por lo que alteraciones de esta región podrían condicionar esta movilidad.

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👉​Hemos hablado previamente sobre el Dart Throwing motion en profundidad y sus implicaciones biomecánicas en lesiones del ligamento escafosemilunar .

Test diagnósticos para Dolor Radial de Muñeca

Artrosis de la Articulación Trapeciometacarpiana o Rizatrosis del pulgar

La articulación TMC del Pulgar es una de las regiones en la que más frecuentemente aparece esta afectación. Los pacientes suelen referir dolor en el aspecto radial del dorso de la muñeca, algo centrado sobre la articulación trapeciometacarpiana, o en la zona de la eminencia tenar. El dolor suele agravarse con gestos de pinza, agarres o giros del pulgar, tales como abrir tarros o puertas. También puede aparecer crepitaciones, edema, dolor articular o limitación de la movilidad, sobre todo a la extensión y abducción.

En casos avanzados es característico observar la deformidad característica en «Z», la cual se caracteriza por:

1) Subluxación Dorso-Radial de la base del metacarpiano
2) Aducción del metacarpiano hacia el eje de la mano
3) Hiperextensión compensatoria de la articulación metacarpofalángica

Entre los test específicos para la rizartrosis del pulgar encontramos:

1) Test de Grind: el test se realiza aplicando una presión axial sobre el pulgar, mientras se realizan rotaciones del propio metacarpiano. Será positivo en caso de aparición de dolor, con o sin crepitación.

2) Maniobra de Reducción para Artrosis Trapeciometacarpiana: mediante el agarre del pulgar del paciente, se realiza tracción longitudinal del pulgar. A continuación, se ejerce una presión palmar sobre el aspecto dorsal de la base del metacarpiano del pulgar, corrigiendo la subluxación dorsal y dirigiéndolo a su posición anatómica. La aparición de dolor suele ser indicativo de esta afectación.

El trabajo de Mailey B et al 2019 publicado en la Journal of Hand Surgery, indicó que la prueba de Reducción es la más útil para este diagnóstico, presentando datos favorables de sensibilidad, especificidad y habilidad para detectar en estadíos tempranos la presencia de la rizartrosis.

3) Test de Aducción del Pulgar para la Rizatrosis: mientras que con una mano, el terapeuta sujeta el aspecto cubital de la muñeca del paciente para aportarle estabilidad, la otra mano dirige con firmeza una fuerza de aducción hacia abajo sobre la cabeza del metacarpiano hasta que quede paralelo al eje medio del metacarpiano del índice o hasta que se llegue a un tope firme. La aparición de dolor será indicativo de artrosis trapeciometacarpiana.

👉¿Tienes pacientes con Rizartrosis de Pulgar? Pues conoce los 3 Ejercicios que TIENES que prescribir a tus pacientes con artrosis de la base del Pulgar o Rizartrosis.

Tenosinovitis de DeQuervain

Es una afectación tendinosa del primer compartimento extensor, que contiene a los tendones del Abductor Largo del Pulgar (APL) y del Extensor Corto del Pulgar (EPB). Suele afectar más a mujeres de entre 30-50 años, con un comienzo gradual del dolor en la región del Primer Compartimento Extensor a nivel de la estiloides radial. En ocasiones aparecerá edema.

Maniobra de Finkelstein: tradicionalmente se ha descrito de manera errónea. La técnica consiste en agarrar el pulgar del paciente y desviar la mano hacia cubital, lo que, si es positivo, producirá dolor en la región de la estiloides radial.

Maniobra de Eichhoff: esta es la que tradicionalmente se ha confundido con la maniobra de Finkelstein. Se realiza pidiendo al paciente que introduzca su pulgar entre los dedos y cierre el puño: Entonces, se le solicita que realiza una desviación cubital. La aparición de dolor será dará como positivo de la prueba de presencia de Tenosinovitis de DeQuervain.

Sin embargo, es importante destacar que dada la naturaleza de la prueba, puede resultar en falsos positivos de otras patologías que afecten la región radial de la muñeca.

Test de WHAT (Wrist Hyperflexion and Abduction of the Thumb): está dirigida a evaluar de manera activa la acción de los tendones del APL y EBP. Para ello, se solicita al paciente que sitúe la mano en flexión, el pulgar en abducción y las articulaciones MTF e Interfalángica en extensión. Desde esta posición, se evalúa la resistencia del pulgar en abducción/extensión, dándose como positivo en caso de aparición de dolor en la región del primer compartimento extensor.

👉6 Datos Curiosos sobre la Tenosinovitis de DeQuervain. ¿Los conoces?

Fractura de Escafoides

Es la fractura más frecuente del carpo (50-70%) que suele afectar a personas jóvenes tras una caída de alta energía con la mano hiperextendida (Sabbagh MD 2019).

El hallazgo clásico de este tipo de fracturas es la presencia de dolor a nivel de la Tabaquera Anatómica. Para palpar de manera directa el escafoides desde esta situación, es importante la colocación de la muñeca. Se recomienda que se realice con la muñeca en extensión neutra y desviación cubital, ya que permite que el escafoides se sitúe más dorsal (hasta 6 veces comparado con la muñeca en desviación radial) para palparlo.

Otro signo asociado a esta fractura es el dolor a la palpación directa del tubérculo del escafoides.

Otro test utilizado es la prueba de Compresión Axial del Pulgar. En esta, se aplica una compresión axial desde el metacarpiano del pulgar, que estresa al propio escafoides. La presencia de dolor será indicio de fractura.

Obviamente, ante sospecha deberemos derivar para realizar pruebas de imagen. Incluso aunque no se observe en la imagen, si persiste la sospecha, se deberá repetir la prueba de imagen a las 4 semanas.

Fracturas de Radio Distal

Son el tipo de fractura que llega con más frecuencia a los servicios de urgencia. Posee dos picos de incidencia en la población: población de entre 5 y 24 años tras un accidente o caída de alta energía, o población mayor (más predominante en mujeres) por caídas o accidentes de baja energía (Wolfe SE et al 2010).

El dolor, el edema, pérdida de fuerza y función serán algunos de los síntomas. Es característico la palpación dolorosa del tubérculo de Lister del Radio o de la Estiloides Radial.

La flecha superior marcha la zona de palpación de la Estiloides Radial, mientras que la inferior el Tubérculo de Líster.

👉Hemos hablado anteriormente sobre los tipos de Fracturas de Radio (Colles, Smith o Barton entre otros) y su tratamiento aplicando las últimas tendencias en el tratamiento del Sistema Sensoriomotor.

Artritis de la articulación Escafo-trapecio-trapezoidal

Esta afectación articular suele asociarse a casos de Rizartrosis del Pulgar avanzadas. Su clínica es similar (dolor y debilidad al agarre) aunque suele asociarse más a la movilidad carpiana más que la propia del pulgar. Si coexisten ambas artritis (Trapeciometacarpiana del pulgar y ETT) suele ser difícil de diferenciar.

El dolor en casos de artrosis ETT suele presentarse en la región basilar del pulgar a nivel del tubérculo del escafoides o en la región dorsal y radial de la muñeca. El paciente referirá como dolorosa la palpación de la articulación escafo-trapecio-trapezoidea.

Test de Grind Radial: un test para evaluar la irritabilidad de esta articulación, el cual consiste en llevar la muñeca del paciente a desviación radial, con el objetivo de estresar con carga directa la articulación ETT. Será positivo con la aparición de dolor.

En estos pacientes también será frecuente encontrar el movimiento de Lanzamiento de Dardo o Dart Throwing Motion limitado y doloroso, dada la relación de la articulación ETT con la mediocarpiana.

Síndrome de Intersección Distal

Consiste en una irritación a nivel del cruce de los tendones del Primer (APL y EPB) y los de Segundo Compartimento Extensor (Extensor Carpi Radialis Longus y Brevis), debido al roce de ambas estructuras. Se localiza 4 cm proximal al Tubérculo de Líster del Radio.

Se suele asociar a la práctica de gestos repetitivos de extensión de muñeca, y específicamente en deportes como el remo, deportes de raqueta, halterofilia o ski.

Los síntomas son similares al dolor localizado de la Tenosinovitis de DeQuervain, aunque es más relevante en gestos de flexión y extensión de muñeca, y no tanto del pulgar. El paciente puede presentar edema acompañado de dolor y crepitus en el antebrazo distal, asociado a los movimientos de muñeca.

Síndrome de Wartenberg

Consiste en una neuropatía compresiva poco frecuente de la Rama Sensorial Superficial del Nervio Radial. Frecuentemente se ve atrapada por los tendones del Braquiorradial y del Extensor Radial Largo del Carpo durante la pronación.

El test de Tinel puede ser positivo a nivel de la estiloides radial o a nivel distal del vientre muscular del Braquiorradial. Los síntomas empeoran al combinar desviación cubital de la muñeca junto a una pronación del antebrazo.

Los síntomas son muy similares a los producidos por la Tenosinovitis de DeQuervain, por lo que habrá que tenerlo en cuenta durante la evaluación.

Y con esto terminaríamos nuestro repaso sobre las posibles afectaciones que pueden producir dolor en la región radial de la muñeca.

ReHand en los diagnósticos de Dolor en la Muñeca Radial

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Referencias:

Wu JC, Calandruccio JH. Evaluation and Management of Scaphoid-Trapezium-Trapezoid Joint Arthritis. Orthop Clin North Am [Internet]. 2019;50(4):497–508. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ocl.2019.05.005

Reavey PL, Hammert WC. Examination of the Wrist. Plast Reconstr Surg. 2021;284E-294E.

Newton AW, Hawkes DH, Bhalaik V. Clinical examination of the wrist. Orthop Trauma [Internet]. 2017;31(4):237–47. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mporth.2017.05.009

Mailey B, Naram A, Cheng J. Comparison of provocative manoeuvres in diagnosing thumb carpometacarpal joint arthritis. J Hand Surg (European Vol. 2019;0(0):175319341984951.

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
Fisioterapeuta, Estudiante de Doctorado e Investigador Sanitario | Terapia de Mano y Digital Health