Tratamiento Actual de Tendinopatías según Evidencia

Ante la reciente publicación «Current trends in tendinopathy management» por parte de las autoras @DrTaniaPizzari y @ProfJillCook , publicado en 2019 en la revista «Recent Best Practice & Research: Clinical Rheumatology Articles» , pasamos a hablaros un poco de las frecuentes mal llamadas «tendinitis». Pasaremos a llamarla «tendinopatía» o «patología del tendón», ya que, no todas cursan con inflamación o «-itis».

Introducción a la patología del tendón

Solemos hablar de problemas a nivel de la estructura del Tendón, pero existe gran cantidad de estructuras que también pueden volverse patológicas, como es el caso del tejido conectivo que lo envuelve. Según la zona afectada, podremos hablar de:

-Peritendinitis

-Tenosinovitis

-Tenovaginitis

También existen otros casos como son:

-Entesopatía: afectación de la zona de unión hueso-tendón.

-Tendinosis: degeneración del tejido tendinoso.

Patogénesis

El proceso de aparición de la Tendinopatía comienza con; una respuesta primaria de células ante una sobrecarga o trabajo excesivo para el tejido, apareciendo activación y proliferación celular en la zona y un incremento de proteoglicanos que altera matriz de colágeno y aumenta vascularización.

Podemos dividirlo en 3 fases:

1.Reactiva

2.Fallo en la Reparación

3.Degenerativa

Tendinopatía y Dolor

El Dolor es la característica principal del exceso de carga en un tendón, pero la patología de tendón puede estar presente sin dolor.  Por ello, podemos concluir que la disfunción del tendón por si misma no puede ser la única fuente de dolor.

Se ha propuesto que las vías que promueven el dolor en estos casos son modulados por vías espinales, centrales y periféricas.

Además, suele aparecer sobre todo en las primeras fases o fase reactiva, en la cual las células se encuentran más afectadas.

Carga y Tendinopatías

«La aplicación repetitiva de cargas excesivas más allá de la capacidad del tendón es propuesto como vía de aparición de una Tendinopatía.» 

¿Qué quiere decir todo esto? El tendón, como cualquier tejido corporal, es una estructura biológica capaz de adaptarse a muchísimos estímulos de diversa índole (en este caso cargas). Normalmente, cuando aparece un esfuerzo, el tendón es capaz de moldearse a esa fuerza y progresivamente ir haciéndose más resistente. El problema llega cuando lo sometemos a un esfuerzo al que no está preparado. Si no le damos un tiempo y progresión adecuado para que este pueda regenerarse y fortalecerse, comenzará a hacerse patológico y dar tarde o temprano a una tendinopatía.

Uno de los tipos de Cargas a las que puede someterse un tendón son las Cargas compresivas. Suelen darse la en unión del tendón-hueso y donde el mismo se pueda comprimir contra una prominencia ósea. Este tipo puede dar lugar a cambios patológicos en la zona donde está dándose lugar. 

Además, habrá que prestar atención a objetos que puedan dar lugar a compresión como pueden ser zapatos o vendajes.

Si combinamos las cargas compresivas con las tensiles, podremos obtener una combinación que puede ser bastante dañina a nivel del tendón.

Otro tipo son las Cargas por fricción, las cuales son inducidas por movimientos repetitivos, que pueden dar a Patología del peri-tendón.

Entra en nuestra entrada de Blog si quieres profundizar en las Epicondilitis o Epicondilalgias

Los principios de la Recuperación del Tendón 

– Educación.

– Monitorización de las cargas y su manejo.

– Programa de ejercicio individualizado.

– Intervenciones adicionales para el manejo del dolor.

Con el fin de restaurar la función completa del paciente.

Las Cirugías NO deben proponerse como primera opción. Se realizarán ante el fallo del tratamiento conservador (Fisioterapia), con las excepciones de las rupturas tendinosas y la elongación del tendón Tibial Posterior.

Beneficios de la Educación Terapéutica

–Manejo de las expectativas sobre soluciones rápidas: este tipo de tejidos necesitan un tiempo para volver a trabajar ante cargas intensas, por lo que habrá que evolucionar de manera controlada y progresiva. Debemos explicar que no existen «Soluciones milagros».

–Reducir la ansiedad sobre los hallazgos en imágenes: el hecho de que aparezca un problema en el tejido del tendón en una prueba complementaria no quiere decir que deba preocuparse. Normalmente, la recuperación va más deprisa que los cambios radiológicos del tendón. Una imagen no tiene por qué implicar un daño para el paciente.

–Facilita la adherencia al tratamiento con ejercicio: que expliquemos al paciente en qué consiste una tendinopatía y el modelo de generación de la misma, nos garantizará que no se lleva dudas a casa de que el ejercicio es la clave.

Deberemos explicar, entre otras cosas, que la aparición de ciertas molestias durante el ejercicio son normales, y que debe continuar con ello, ya que podrán durar meses.

Ejercicio Terapéutico en Tendinitis o Tendinopatías

La clave del tratamiento será el aumento progresivo de fuerza y resistencia,  y la inclusión de programas funcionales que involucren la unidad músculo-tendón y cadenas musculares en el miembro afecto y CONTRALATERAL. 

Aquí os mostramos un ejemplo de Ejercicio Terapéutico programado para paciente con afectación en la mano mediante el uso de la herramienta digital ReHand. ReHand es un sistema de prescripción, tratamiento y monitorización de lesiones del segmento muñeca, mano y dedos.

Específicamente, la herramienta dispone de un programa de ejercicios para Epicondilalgias Laterales, donde se se incluyen ejercicios basados en la evidencia, que el paciente realiza sobre una tablet. Aquí podéis ver el ejemplo de trabajo en extensión analítica en un caso clínico:

¿Quieres prescribir ejercicios como este? ¡Escríbenos y cuéntanos tus casos!

Será importante establecer metas únicas para ese paciente y relacionadas con sus necesidades laborales, deportivas o domésticas.

Está CONTRAINDICADO el Reposo Absoluto ya que:

1.-Disminuye la potencia muscular,

2.-Altera las propiedades mecánicas del tendón,

3.-Afecta a la cadena muscular completa,

4.-Produce cambios en el córtex motor.

El Reposo podrá dar lugar a un alivio inmediato del dolor, pero cuando se vuelva a la cargar el tendón, lo aumentará.

Será también fundamental identificar los volúmenes y tipo de carga que inician el dolor, ya que esos esfuerzos deberán reducirse para volver a progresar poco a poco. 

También es ideal monitorizar el dolor de manera diaria para medir la respuesta a las 24 horas post actividad. 

Excéntricos,

Se encuentran en la inmensa mayoría de programas de ejercicios para Tendinopatías, pero se vió en un Metanálisis en 2015 que no poseen mayor efecto que los programas de Carga Progresiva. E incluso se suelen integrar con concéntricos en la mayoría de programas.

Isométricos

Se suelen recomendar para la Modulación del Dolor, en varios ciclos de 30-45 segundos, con 2 minutos de descanso entre cada uno. No deben producir dolor durante su realización.

Para Modulación de dolor, 30-45 segs 5 ciclos con 2 min descanso.

También se proponen los Isotónicos para este fin.

Heavy Slow Resistance (HSR) Exercises o Ejercicios de aumento de carga progresiva

Este tipo de ejercicios inducen la síntesis de colágeno y puede mejorar la firmeza del tendón.

Se recomienda además realizar valoraciones completas del miembro en cuestión para poder trabajar sobre los puntos débiles de la cadena.

Aún así, recomendamos leer el texto completo, ya que aparece mucha más información en el Artículo de vital importancia para nuestra práctica clínica.

Complementos al Ejercicio

1) Ondas de Choque Extracorpóreas: la teoría defiende la capacidad de regeneración del tendón y Analgesia inmediata. Sin embargo, requiere un mayor número estudios de calidad.

2) Láser y Ultrasonidos pulsátil: producen analgesia a corto plazo, pero son necesarios más estudios. No está claro el efecto de las TENS o Magnetoterapia Pulsátil, ya que requieren estudios de mayor calidad.

3) AINES: dan lugar a analgesia a corto plazo, pero se ha visto que alteran el proceso de regeneración del tendón.

4) Infiltración de Corticoesteroides: consiguen analgesia a corto plazo, pero producen efectos en detrimento del tendón a los 6-8 meses, con AUMENTO dolor y disfunción. Incrementa la desorganización del colágeno y aumenta la necrosis lo que, por tanto, disminuye sus propiedades mecánicas. NO SE RECOMIENDA SU USO.

5) Plasma Rico en Plaquetas: no posee estudios de calidad que lo respalden. Se sugieren hasta efectos contrarios.

6) Inyección de Sangre Autóloga: proponen el acúmulo de Factores de Crecimiento en la zona para conseguir la regeneración precoz del tendón, pero NO existe evidencia que la respalde.

7) Escleroterapia y proloterapia: posee una revisión sistemática y meta-análisis, pero con limitaciones metodológicas. Posibles efectos adversos.

8) Iontoforesis: uso complementario por su efecto analgésico y sus pocos efectos adversos.

9) Tratamiento pasivo: Hielo, Acupuntura, Masaje fricción profunda (MFP) o estiramiento han mostrado muy poca  eficacia. Estirar puede aumentar la compresión, y el MFP produce dolor sin mejora en la función.

10) Tratamientos experimentales: ácido hilaurónico, terapias celulares y toxina botulínica poseen efectos desconocidos.

Conclusiones

Para finalizar el trabajo, los autores hicieron hincapié en la Prevención:

ReHand en el tratamiento de Tendinopatías del miembro superior

ReHand nace hace cuatro años de las necesidades de nuestra propia práctica y en base a las últimas líneas de la literatura científica. Esta herramienta digital de Telerrehabilitación es el resultado del trabajo conjunto de un equipo de cirujanos de mano, médicos, terapeutas e ingenieros tras dos ensayos clínicos multicéntricos con más de 600 pacientes.

ReHand no es solo una app, comprende tres sistemas: Prescripción, Tratamiento y Monitorización.

1) Prescribir un programa de ejercicio terapéutico a nuestro paciente según su patología.

2) Dar acceso a nuestro paciente a la app para que se trate con su programa prescrito de manera presencial o domiciliaria. 

3) Recibir semanalmente información sobre su adherencia al tratamiento y evolución mediante el envío de informes y escalas validadas.

¡Escríbenos y comienza a Prescribir, Tratar y Monitorizar a tus pacientes de Mano-Muñeca-Dedos!

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta e Investigador Sanitario