Diagnóstico Diferencial del Dolor Cubital de Muñeca
La región cubital de la muñeca la compone una gran cantidad de estructuras que permiten que esta extremidad sea funcional, y pueda desempeñar actividades tan dispares como cargar peso sobre la mano (tales como hacer flexiones, apoyarse en un reposabrazos, etc.) o o gestos más finos (escritura, utilizar objetos pequeños como monedas, etc).
Debido a esta complejidad, es más necesario que nunca tener un conocimiento profundo de la anatomía del carpo y de sus implicaciones biomecánicas. Solo de esta manera podremos realizar un evaluación meticulosa de la región y obtener un diagnóstico certero del problema del paciente.
Te recomendamos que eches un vistazo a la Parte 1 de este Blog, donde exponemos los principios básicos antes de realizar cualquier tipo de evaluación de la muñeca:
👉 Bases para un buen diagnóstico del dolor de muñeca.
Además, recuerda que disponemos de dos entradas complementarias a esta. Te recomendamos que les eches un vistazo:
👉Diagnóstico Diferencial del Dolor de Muñeca | Región Radial.
👉Diagnóstico Diferencial del Dolor Central de Muñeca | Región Central.
Test Diagnósticos para el Dolor de Muñeca | Región Cubital
Lesión del Ligamento Lunotriquetral o Lunopiramidal
El ligamento Lunopiramidal, tal como su nombre indica, es uno de los ligamentos intrínsecos del carpo que une los huesos Semilunar y Piramidal de la primera hilera del Carpo. Es una estructura vital para que la transmisión de fuerzas entre los diversos huesos e hileras del carpo sea precisa y correcta, y se puedan realizar los movimientos de la muñeca.
Esta lesión suele aparecer asociada a caídas sobre la mano hiperextendida hacia detrás (como al caerte de espaldas) junto a una rotación externa de hombro, supinación del antebrazo, y muñeca en extensión y desviación radial. Esta situación ocasiona que el ligamento pueda no soportar el estrés aplicado, y dañarse de manera parcial o completa.
Junto al ligamento escafosemilunar del carpo, el ligamento lunotriquetral o lunopiramidal mantienen el equilibrio de fuerzas en la hilera proximal. De manera que si estos ligamentos se ven dañados (junto a la lesión de ligamentos extrínsecos y del control neuromuscular) podrá aparecer lo que es conocido como una Inestabilidad Carpiana.
Te recomiendo que eches un vistazo a 👉 «Estabilidad e Inestabilidad Carpiana» donde lo verás todo algo más claro.
Las lesión completa del ligamento lunopiramidal ocasiona que el hueso semilunar (y por consiguiente el escafoides) caigan a flexión, y el piramidal tienda a ir a extensión, desviación cubital y migración proximal. Esta situación de malposición es lo que se conoce como Volar Intercalated Segment Instability. Es característico observar una deformación del carpo a flexión.
¿Qué test diagnósticos puedo utilizar?
1) Dolor a la palpación de la Articulación Lunopiramidal: para poder localizar la articulación, es recomendable localizarse a nivel dorsal de la muñeca y a 30º de flexión (así exponemos más superficial la articulación). Lo primero será situarnos entre los compartimentos 4º y 5º del aparato extensor (correspondientes a los tendones de los extensores de los dedos y al extensor del meñique respectivamente). En esta línea, la articulación lunotriquetral se encuentra a un dedo de distancia de le la articulación radiocubital distal.
2) Test de Ballotement Lunotriquetral: estabilizando la muñeca del paciente con una mano, con los dedos de la contraria se agarra el hueso Piramidal y se ejerce una presión en sentido radial contra el semilunar. En caso de aparición de dolor a la presión, este test será positivo.
3) Shear Test Lunopiramidal: este es otro test provocador de dolor. En este, mientras se estabiliza el aspecto dorsal del semilunar, el pulgar de la mano contraria realiza una presión directa sobre el Pisiforme en sentido dorsal.
4) Maniobra de Derby para la articulación Lunopiramidal: esta maniobra busca reducir la malposición ocurrida a raíz de una disociación lunopiramidal completa (reducir la flexión del semilunar y la extensión del piramidal). Para ello, el examinador realiza un empuje directo sobre el pisiforme hacia dorsal con la muñeca del paciente en extensión y desviación radial. Mediante esta maniobra, el paciente percibirá una sensación agradable de estabilidad y podrá aumentar su fuerza de agarre hasta que retiremos nuestra presión correctora.
Lesiones del Complejo del Fibrocartílago Triangular (TFCC)
El complejo del Fibrocartílago Triangular de la muñeca es una estructura situada a nivel de la articulación radiocubital distal, compuesto por diversas estructuras: Disco Articular, Ligamentos Ulnocarpianos, Ligamentos Radiocubitales Dorsal y Volar, y la Vaina del Tendón del Extensor Cubital del Carpo.
Deberemos sospechar de la afectación de alguna de estas estructuras en casos de antecedentes caída o traumatismo asociado a dolor, rigidez, saltos y/o ruidos articulares, normalmente relacionados con los movimientos de pronación-supinación del antebrazo.
1) Test de la Tecla de Piano: esta prueba evalúa la estabilidad existente a nivel radiocubital distal, posiblemente debida a lesiones de los ligamentos radiocubitales. Para ello, se sitúa la mano del paciente en pronación del antebrazo sobre una mesa. El evaluador estabiliza el radio distal con una mano, y con la opuesta realiza movilizaciones de dorsal a volar de la cabeza cubital. El test será positivo en el caso en que el cúbito vuelva a su posición fisiológica original, como el movimiento de una tecla de piano tras dejar de presionarla.
2) Test de Estrés de los Ligamentos Radiocubitales: En este caso, pondremos en tensión los ligamentos Radiocubitales Dorsal y Volar, los cuales se tensan en pronación y supinación máxima. Estas posiciones serán utilizadas en el test. Además, el codo se mantendrá en flexión para anular la posible implicación muscular.
En el caso de los Ligamentos Radiocubitales Dorsales, la prueba se realizará colocándolos en tensión máxima (Supinación) y se ejerce una translación anterior o volar del cúbito distal. Por contra, los Ligamentos Radiocubitales Palmares se tensarán en posición de pronación de antebrazo, asociando una traslación dorsal del cúbito.
La aparición de dolor o inestabilidad marcada, será positivo a una lesión del ligamento.
¿Por qué se testan los Ligamentos Radiocubitales así?🤔🤔🤔 ¡Te lo explicamos con la Metáfora de un Coche de Caballos!
3) Signo de la Fóvea para el Fibrocartílago Triangular: esta prueba busca evaluar la situación de irritabilidad de los anclajes foveales del complejo del TFCC. Para ello, el examinador deberá realizar una presión profunda sobre el punto blando distal localizado distal a la cabeza cubital, junto entre la Estiloides Cubital y el tendón del Flexor Cubital del Carpo. Ante la presencia de dolor, el test será positivo.
Una vez conocida la forma de evaluar una lesión del Fibrocartílago triangular, ¿Cómo la tratamos? Te lo cuento en esta entrada:⭕ Cómo tratar una lesión del Fibrocartílago Triangular de la muñeca⭕
Síndrome de Impactación Cubital
El síndrome de impactación del cúbito es una afectación que, como su nombre indica, consiste en un excesivo contacto del cúbito sobre el carpo más cubital, que puede general dolor y daño articular. Es frecuente que los pacientes refieran dolor a la extensión y carga axial (como durante una flexión).
Es frecuente que su presencia también aparezca junto a lesiones Centrales del Complejo del Fibrocartílago Triangular.
Test de Estrés Cubital: este test busca la aparición de dolor durante la prueba. Para ello, la muñeca del paciente se colocará en pronación y desviación cubital. Entonces, se realiza una carga axial sobre la misma mientras se realiza movimientos de flexión y extensión. La prueba es positiva ante la presencia de dolor, aunque también puede ocurrir en lesiones del fibrocartílago triangular.
Tendinopatía del Extensor del Carpo Cubital o Extensor Carpi Ulnaris
El músculo Extensor del Carpo Cubital es otra estructura que frecuentemente puede ocasionar dolor cubital en la muñeca. Un excesivo trabajo de este músculo puede ocasionar molestias que se refieran al aspecto más ulnar, como puede ser el caso de una Tendinopatía.
Para que nos situemos, el tendón del Extensor del Carpo Cubital, recorre la cara dorsal del Cúbito hasta la su extremo más distal, donde atraviesa una Vaina propia del tendón. Esta vaina ejerce una función indispensable de estabilidad del tendón del ECU, que garantiza su correcto trabajo mecánico de extensión y pronación del carpo. Una vez pasada esta estructura, el tendón llega a la estiloides distal del cúbito, donde se produce un efecto polea para redirigirse al carpo cubital y volar.
Sin embargo, podemos encontrar situaciones en las que la Vaina tendinosa se rompa, y su función se vea alterada. El paciente presentará dolor y saltos o ruidos del tendón durante los gestos de pronación y supinación del antebrazo.
Test de Sinergia del Extensor del Carpo Cubital: esta maniobra busca testar la afectación del tendón. Para ello, con el codo flexionado, antebrazo supinado y dedos extendidos, el examinador realizará una compresión contra el pulgar y el dedo medio, solicitando una abducción radial del pulgar.
Con esta contracción, el Extensor del Carpo Cubital y Flexor del Carpo Cubital se contraen de manera sinérgica para conseguir estabilizar la muñeca. La presencia de dolor a lo largo del recorrido del tendón será considerado positivo para una Tendinopatía del Extensor del Carpo Cubital.
Tendinopatía del Flexor del Carpo Cubital
En el caso del Flexor del Carpo Cubital, su tendón no posee una vaina sinovial propia a nivel de la muñeca. Su tendón tiene una relación directa con el hueso Pisiforme, que queda integrado en el propio tejido del tendón.
Para su palpación, podremos tener al Pisiforme como referencia. Situándonos 3 cm proximal al hueso, podremos localizar perfectamente el tendón. La presencia de una tendinopatía del Flexor del Carpo Cubital podrá ocasionar dolor a la palpación y/o a la desviación cubital resistida de la muñeca.
A nivel palpatorio localizamos: Flecha Negra, Articulación Trapeciometacarpiana; Flecha Roja, Flexor Carpo Radial; S, Escafoides; H, Gancho del Ganchoso; P, Pisiforme.
En la imagen podemos ver representadas la P del Pisiforme y la S para el escafoides. Las estructuras dibujadas a nivel proximal corresponden a los tendones del Flexor del Carpo Radial (abajo) y del Flexor del Carpo Cubital (arriba).
Artritis Pisopiramidal o Pisotriquetral
En ciertas ocasiones, debido a cargas repetidas en la región cubital de la muñeca, pueden aparecer degeneraciones articulares o artrosis a nivel de la articulación entre el hueso Pisiforme y el Piramidal. Su afectación suele ocasionar un dolor profundo a nivel de la región hipotenar.
Tal y como hemos visto arriba, el Pisiforme es considerado un hueso sesamoideo del Tendón del Flexor del Carpo Cubital, por lo que se puede aprovechar su localización para palparlo.
Los pacientes presentan dolor a nivel palmar, que es exacerbado por una compresión directa junto a una flexión de muñeca (gesto común en deportes de raqueta). También encontraremos dolor a la palpación directa de la articulación.
Fractura del Gancho del hueso Ganchoso de la Muñeca
Otra lesión que puede ocasionar dolor a nivel lateral o cubital de la muñeca, es una fractura del hueso Ganchoso. En concreto, es frecuente localizar lesiones de la propia apófisis del hueso, el Gancho o «Hook». Es típico que aparezca de manera aislada, asociada a un impacto directo sobre la región. Algunos casos pueden verse en deportistas de tenis y golf, donde el impacto repetitivo de la raqueta, puede acabar ocasionando algún tipo de lesión.
Para su diagnóstico (junto a la historia clínica y las pruebas de imagen) se utiliza el test de contracción resistida de los flexores de los dedos profundos. Al solicitar una contracción en flexión de los dedos meñique y anular, junto a una desviación cubital y flexión de muñeca, se ejerce presión y tensión sobre el Gancho del Ganchoso. Esto es debido a que esta estructura ejerce un efecto polea sobre estos tendones más cubitales. La aparición de dolor será positivo para el test.
Fractura del Hueso Piramidal de la Muñeca
La fractura del hueso Triquetrum o Piramidal es la 2º más frecuente del carpo, solo por detrás de las fracturas de hueso escafoides. El piramidal es el hueso más cubital de la primera hilera del carpo, y tiene contacto con el Semilunar, el Ganchoso y el Pisiforme.
Existen tres tipos principales de fractura: Fractura de la Cortical Dorsal del Piramidal (la más frecuente), Fractura del Cuerpo del Piramidal y Fractura de la Cortical Volar del Piramidal. Pueden aparecer de manera indirecta ante una caída con la muñeca en hiperextensión y desviación radial, que debido a la tracción de ligamentos posteriores ocasione una fractura dorsal por avulsión, o de manera directa por un impacto sobre el aspecto cubital en hiperextensión de muñeca.
Con esta última lesión, terminaríamos nuestro repaso de los principales diagnósticos de la muñeca y los test de evaluación más frecuentes. Recuerda que tenemos dos entradas hablando del dolor en el aspecto central y aspecto radial:
ReHand en los diagnósticos de Dolor en la Muñeca Cubital
ReHand permite un trabajo basado en la última evidencia del abordaje de patología del segmento muñeca-mano-dedos, abordando directamente la alteración del sistema sensoriomotor con inteligencia artificial. Nos permite poder tratar y prescribir programas de ejercicio personalizados a la patología en cuestión, tales como lesiones del fibrocartílago triangular, fracturas del hueso ganchoso o cualquiera de los diagnósticos anteriores.
Aquí un ejemplo de ejercicio flexión-extensión de muñeca con ReHand en un paciente intervenido por una lesión del Gancho del Ganchoso:
Gracias al trabajo telemático y al envío de escalas, nos permite monitorizar a nuestros pacientes de manera objetiva. Además, aumenta la adherencia al tratamiento y promueve una recuperación precoz. Puedes leerlo en nuestro trabajo publicado en la prestigiosa revista Journal of Physiotherapy:
Referencias:
Reavey PL, Hammert WC. Examination of the Wrist. Plast Reconstr Surg. 2021;284E-294E.
Newton AW, Hawkes DH, Bhalaik V. Clinical examination of the wrist. Orthop Trauma [Internet]. 2017;31(4):237–47. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mporth.2017.05.009
Shah MA, Viegas SF. Fractures of the carpal bones excluding the scaphoid. J Am Soc Surg Hand. 2002;2(3):129–40.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
