Fractura de Escafoides del Carpo: 8 puntos que necesitas saber [+ Casos clínicos]
La fractura de escafoides de la mano es la lesión ósea más frecuente de todos los huesos del carpo, siendo un verdadero problema tanto para los servicios sanitarios como para los pacientes afectados.
Otro problema añadido es la complejidad del diagnóstico de estas fracturas. Las altas tasas de falsos negativos (casos de fracturas que pasan desapercibidos) son frecuentes en pruebas de imagen como radiografías. No solo puede provocar complicaciones a corto plazo, sino que también puede tener consecuencias a largo plazo si no se aborda adecuadamente.
Es por ello que en este blog te resumimos en 8 puntos, todo lo que necesitas conocer para poder evaluar y tratar de manera correcta a los pacientes que acuden a consulta con una fractura en el hueso escafoides.
🧐 ¿Qué es el hueso escafoides? ¿Cómo de frecuente son las fracturas de escafoides? ¿Qué tipos de fracturas existen? ¿Qué es mejor, tratamiento conservador o escayola? ¿Qué papel tiene la terapia de mano en las fracturas del hueso escafoides de la mano?
¡Os contamos!
1️⃣El Hueso Escafoides de la Mano
El escafoides es un hueso orientado de forma oblicua ubicado en el lado radial de la muñeca. Es un hueso carpiano importante que conecta las filas carpianas proximal y distal, contribuyendo significativamente a la estabilidad y función biomecánica de la muñeca, ya que su movimiento afecta la movilidad del Hueso Semilunar (a través de su unión al ligamento interóseo escafolunar) y la movilidad de la fila carpiana distal.
El escafoides es principalmente intraarticular, y el 80% del hueso está cubierto por cartílago, formando una superficie articular. La mayor parte de la mitad proximal del escafoides está recubierta con cartílago articular, lo que permite solo una pequeña área superficial para el flujo vascular. Los forámenes arteriales abarcan la superficie palmar y dorsal no articulante.
El suministro sanguíneo del hueso se realiza a través de sus uniones ligamentosas. Estudios previos han demostrado que en el 75% de las muestras de escafoides, dos arterias se desprenden de la arteria radial para suministrar sangre al escafoides en las superficies dorsal y proximal; estas ramas son la rama carpiana dorsal y la rama palmar superficial, respectivamente. En el 20% de los escafoides, la mayoría de los forámenes arteriales existen en la zona de la cintura. Debido a esta anatomía arterial interósea, el polo proximal articular del escafoides recibe su suministro sanguíneo de manera retrógrada, lo que puede explicar la alta incidencia de necrosis avascular y falta de unión en fracturas no tratadas que involucran esta región.
Es frecuente que la Fractura de escafoides pase desapercibida o sea mal diagnosticada como un «Esguince» debido a los falsos negativos que pueden aparecer en las pruebas, lo que lo que puede ocasionar: Necrosis Avascular, Pseudoartrosis o Muñeca en SNAC o Colapso Avanzado por Pseudoartrosis del Escafoides.
En concreto, se estima un 25% de falsos negativos en Radiografías. Es por ello que si el paciente cumple los puntos claves en la Historia y Valoración clínica, pero no se observan signos en la Radiografía, se le diagnostica como una Fractura Clínica de Escafoides. (Sabbagh MD et al 2019)
2️⃣Epidemiología y Características de la Fractura de escafoides carpiano
El escafoides es el hueso carpiano que más frecuentemente se fractura. Representa el 60% de las fracturas carpianas, el 11% de las fracturas de la mano y el 2% de todas las fracturas. La incidencia anual estimada de fracturas de escafoides se sitúa entre 29 y 43 fracturas por cada 100,000 personas, afectando principalmente a varones jóvenes de 15 a 25 años de edad.
El paciente típico refiere dolor en el lado radial de la muñeca después de un traumatismo relacionado con el deporte, como una caída sobre una mano extendida, causando cierto grado de hiperextensión de la muñeca. Las fracturas en la zona de la cintura representan dos tercios de todas las fracturas de escafoides, de las cuales la mayoría (60–85%) no están desplazadas. Las fracturas en el tercio distal del escafoides representan el 25% de las fracturas de escafoides, mientras que el 5–10% ocurre en el tercio proximal. (Clementson M et al 2020).
👉Todo lo que debes saber sobre las fracturas de Radio Distal
3️⃣Clasificación de las Fracturas de Escafoides del Carpo
El objetivo de la clasificación de una fractura es orientar la gestión de lesiones para lograr una cicatrización rápida con complicaciones mínimas y permitir un retorno rápido al trabajo o al deporte. Las consecuencias de una cicatrización fallida incluyen pérdida de movimiento en la muñeca, disminución de la fuerza de agarre, dolor en la muñeca y degeneración articular prematura. Es de particular importancia identificar qué fracturas de escafoides requieren intervención quirúrgica para cicatrizar. La incapacidad para identificar fracturas inestables de escafoides y tratarlas adecuadamente previsiblemente resultará en 6 meses o más de tratamiento adicional y actividades restringidas.
A. Clasificación de Russe de Fracturas de Escafoides
Uno de los primeros esfuerzos para identificar fracturas inestables fue examinar el plano de fractura del escafoides. Russe en 1960 reconoció que las fracturas oblicuas eran inestables, difíciles de controlar con inmovilización y resultaban en una tasa aumentada de falta de unión.
B. Clasificación de Herbert y Fisher de Fracturas de Escafoides
Herbert y Fisher en 1990 clasificaron las fracturas de escafoides según su estabilidad. Las fracturas estables, clasificadas como tipo A, incluían fracturas incompletas (A1) o fracturas del tubérculo del escafoides (A2). Los autores afirmaron que estas fracturas podrían tratarse de manera segura con inmovilización con la expectativa de una alta tasa de unión. Todas las demás fracturas se consideraban potencialmente inestables y merecían fijación rígida, un punto de cierta controversia.
The Fractured Scaphoid, St Louis, Quality Medical Publishing, 1990.
🔶Fractura Escafoides Hebert A: Fracturas Estables Agudas
A1: Fractura del Tubérculo del Escafoides
A2: Fractura Incompleta de la Cintura
🔶Fractura Escafoides Hebert B:
B1: Fractura Oblicua Distal
B2: Fractura Completa de Cintura
B3: Fractura del Polo Proximal
B4: Fractura Perilunar Transescafoidea-dislocación del Carpo
🔶Fractura Escafoides Hebert C:
C: Unión Retardada
🔶Fractura Escafoides Herbert D:
D1: Unión Fibrosa
D2: Pseudoartrosis
4️⃣Diagnóstico Clínico y Radiográfico de Fracturas de Escafoides
La evaluación clínica siempre comienza comparando la mano afecta con el lado contralateral.
Para fracturas de escafoides incluye pruebas clínicas como el dolor a la palpación de la tabaquera anatómica y el tubérculo del escafoides, así como dolor en la compresión axial del pulgar. Aunque estas pruebas son sensibles (100%), su especificidad aumenta al 74% cuando son positivas en conjunto.
Aprende a diferenciar patologías y lesiones con presentación similar a las fracturas de escafoides👉Diagnóstico Diferencial del Dolor Radial de Muñeca
Con respecto a las pruebas de imagen, la radiografía convencional se utiliza comúnmente, pero su sensibilidad es limitada al 70%, lo que puede resultar en tratamientos innecesarios. La resonancia magnética (RM), con una sensibilidad del 99-100%, es recomendada para un diagnóstico inmediato y tratamiento adecuado, aunque puede generar falsos positivos.
En casos de radiografías negativas, algunos estudios sugieren la RM temprana. La tomografía computarizada (TC) ofrece reconstrucciones detalladas y mediciones cuantitativas, siendo recomendada cuando se sospecha desplazamiento o inestabilidad. La inestabilidad se asocia con un tiempo prolongado de curación y mayor riesgo de falta de unión. Se categoriza el desplazamiento de la fractura y se ha demostrado una correlación entre la conminución de la fractura y la inestabilidad, aunque esta también puede ocurrir en fracturas no desplazadas.
5️⃣Tratamiento Médico Agudo en Fractura de Escafoides
En función del tipo de fractura que nos encontremos en este hueso carpiano, se deberá adaptar el tratamiento de urgencias que apliquemos. No es lo mismo una fisura mínima que una fractura desplazada.
Un ejemplo. Para pacientes con sospecha de fractura de escafoides donde las radiografías iniciales son negativas, no se espera un desplazamiento importante o inestabilidad de la fractura. En consecuencia, confiamos en que la inmovilización con un yeso dorsal en la muñeca es suficiente hasta que se realice la RM adicional.
Os planteamos 3 opciones en función del tipo de lesión, planteadas por Clementson M y cols. 2020.
A. Algoritmo para fracturas de Cintura de Escafoides
Fijación Interna para fracturas de escafoides con un desplazamiento ≥ 1.5 mm. Las fracturas con un desplazamiento moderado (0.5–1.5 mm) pueden requerir una escayola prolongada, pero se considera la opción quirúrgica ante signos de inestabilidad
B. Algoritmo para fracturas de Polo Proximal
Presentan una inestabilidad inherente debido al tamaño reducido del fragmento y su conexión desequilibrada con el ligamento escafolunar. Se recomienda Tomografía computerizada para todas las fracturas y fijación interna en caso de desplazamiento + inestabilidad.
C. Algoritmo para fracturas de Región Distal
Bien vascularizado, y suelen ser fracturas no o mínimamente desplazadas, lo que favorece la curación sin complicaciones mediante tratamiento conservador. La avulsión de la punta radio-volar de la tuberosidad es la más común.
6️⃣¿Fijación quirúrgica o Inmovilización con escayola en fracturas de cintura de escafoides? ¡Un estudio!
La fijación quirúrgica inmediata siempre se ha defendido por favorecer la recuperación y el retorno al ámbito laboral o deportivo precoz, aunque los datos en la evidencia no son claros sobre este hecho. Por ello, Dias, J. J. et al (2020) diseñaron el «Scaphoid Waist Internal Fixation for Fractures Trial» (SWIFFT) donde se incluyeron a un total de 439 pacientes con Fractura Bicortical de la cintura del escafoides. Estas fracturas debían presentar desplazamiento de < de 2 mm como criterio de inclusión. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: Cirugía (220) o Férula con Yeso (219), y se les hizo seguimiento durante 2 semanas, registrando:
🔸Funcionalidad con la escala Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE)
🔸Fuerza de Prensión
🔸ROM
🔸Complicaciones Asociadas
Los resultados mostraron la ausencia de diferencias significativas en Funcionalidad, Dolor, Fuerza o ROM a las 52 semanas de seguimiento entre ambos grupo. Por otro lado, complicaciones como Infecciones, afectaciones nerviosas o Síndromes de Dolor Regional Complejo fueron 10 veces más frecuentes en el grupo cirugía. También fueron más frecuentes las reintervenciones en el grupo cirugía (4%) que en el grupo con férula (<1%).
Con estos datos nos deja claro que la tendencia que actualmente se mantiene en alza sobre el realizar fijación quirúrgica como primera opción ante cualquier fractura de escafoides no es respaldada por este estudio, siempre y cuando el desplazamiento sea de <2 mm y no haya sospecha de pseudoartrosis. Podemos afirmar con estos datos que la inmovilización con férulas es igual de efectivo que la fijación quirúrgica.
7️⃣Tratamiento Conservador no quirúrgico del Escafoides
El tratamiento conservador no quirúrgico, mediante la inmovilización, sigue siendo una opción válida para manejar fracturas estables y no desplazadas, incluyendo aquellas en la cintura y el polo distal del escafoides. La definición de desplazamiento, según Cooney y cols, involucra una brecha de fractura de 1 mm o menos en radiografías anteroposteriores y oblicuas, junto con ángulos específicos en vistas laterales. Para evaluar con precisión el desplazamiento, se recomienda la realización de una tomografía computarizada (TC) en todas las fracturas, siendo las imágenes en 3D de la TC un método prometedor para determinar el tipo y la estabilidad de la fractura.
En fracturas de la cintura media o el polo distal, se considera apropiado un tratamiento de inmovilización estable y no desplazada. Aunque ha existido debate histórico sobre la extensión de la inmovilización conjunta para lograr una unión exitosa, estudios en cadáveres han revelado desplazamiento de los polos proximal y distal en fracturas simuladas de escafoides al mover el brazo entre pronación y supinación. Sin embargo, los metaanálisis y revisiones sistemáticas actuales no han demostrado un beneficio significativo de inmovilizar el antebrazo, codo o pulgar. Por lo tanto, se sugiere que la inmovilización se realice solo distal al codo, manteniendo la muñeca en una posición funcional.
A pesar de estudios que respaldan el manejo no quirúrgico en la mayoría de las fracturas estables de la cintura, se ha demostrado que la intervención quirúrgica temprana puede reducir costos totales y disminuir los tiempos de inmovilización. Un metaanálisis reciente sugiere que la fijación quirúrgica resulta en una mejor movilidad, tasas disminuidas de unión tardía y menos tiempo fuera del trabajo. Sin embargo, la cirugía conlleva más riesgos y complicaciones, y se deben considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios a largo plazo al decidir el manejo óptimo de una fractura estable de la cintura.
8️⃣Terapia de Mano y Rehabilitación en Fractura de escafoides
A. Periodo de inmovilización de la fractura
Cabe destacar la importancia de comenzar los programas de ejercicios incluso durante la propia inmovilización de la fractura. Esta afirmación va en contra de lo tradicionalmente estipulado en fracturas y lesiones agudas.
La evidencia más actual defiende la movilización precoz, gracias a su impacto sobre la representación cortical de la mano, al efecto antiedema, a la prevención de rigideces o mantenimiento de la masa muscular.
👉¿Sabes por qué los ejercicios de dedos durante la inmovilización son importantes?
B. Fases iniciales de tratamiento tras fractura
Después de la fractura en la mano, se han descrito diversas fases de rehabilitación. Durante la fase inicial, se limita el movimiento y se evitan actividades que puedan agravar, como la carga dinámica en las articulaciones, el agarre y pinza, con el fin de minimizar el dolor y controlar la inflamación y la hinchazón. A medida que la fractura muestra signos radiográficos de curación, o después de una fijación quirúrgica temprana, se puede comenzar con la restauración de la amplitud de movimiento activa y pasiva.
Entre las técnicas, destacar la termoterapia y crioterapia, que producen efectos antiinflamatorios y analgésicos sobre la región afecta. Además, otras técnicas como la electroterapia para el control del dolor con las TENS o la electroestimulación con las NMES.
Se deberá incluir estrategias de control del edema mediante movilizaciones tempranas de la región, incluso inmovilizada, elevación del miembro con vendajes compresivos o manejo de las cicatrices.
Además de la elevación y la compresión directa, el trabajo de movilidad temprano es una de las modalidades terapéuticas más efectivas para reducir el edema en las extremidades. Son diversos los estudios que demuestran los beneficios de la rehabilitación temprana y el rango de movimiento, especialmente en fracturas de alta energía y fracturas abiertas.
El movimiento activo está bajo el control directo del paciente a través del procesamiento cortical y la activación de las unidades musculotendinosas. Los ejercicios de rango de movimiento activo generan deslizamiento de los tendones, promueven la fuerza y resistencia, y mejoran el drenaje linfático. En los dedos, el rango de movimiento activo genera un efecto compresivo local en la piel circundante, los tejidos subcutáneos y el sistema linfático.
El movimiento activo-asistido combina el reclutamiento activo de músculos con el movimiento asistido por el paciente o terapeuta. Este tipo de ejercicio es especialmente útil en pacientes indecisos o cautelosos. Se utiliza una fuerza aplicada pasivamente para mejorar la contribución activa del paciente. El movimiento pasivo consiste en una carga externa corta y alta a través de una articulación. Se pueden utilizar bandas de flexión para colocar y mantener la flexión en la articulación afectada.
También será relevante incluir estrategias de deslizamiento tendinoso que promuevan la movilidad de tendones y prevenir aparición de adherencias y rigideces articulares.
C. Fases tardías de tratamiento tras fractura
Con una mayor estabilidad de la fractura y la curación de los tejidos blandos, los pacientes avanzan a la fase de fortalecimiento y resistencia. Finalmente, la fase funcional de la terapia prepara a los pacientes para el regreso al trabajo y las actividades recreativas, con ejercicios dirigidos a integrar habilidades específicas del trabajo o la vida en el programa de rehabilitación.
⭕CASOS CLÍNICOS de Fracturas de Escafoides
A. Fractura en paciente de gimnasio
Hablamos sobre un caso clínico, en el cual se produce una fractura del escafoides durante un press de banca. El caso fue publicado en la Revista JOSPT en 2015, donde exponen Imágenes de la fractura.
Un paciente de la academia militar de 21 años acude a consulta tras sufrir un fuerte dolor tras ejercitarse. En concreto, tras realizar un Press de Banca. El paciente comenta que durante el ejercicio, se le resbala la barra de la mano, y le produce:
🔸Flexión y desviación radial forzada
🔸Abducción forzada del pulgar
A su vez presenta edema a nivel dorsolateral y limitación importante de ROM de muñeca y Pulgar. Además, la compresión sobre el pulgar le provoca dolor junto a a la palpación de la región de la Tabaquera Anatómica.
Debido a la imposibilidad de utilizar Radiografía inicialmente, le realizan esta Fluoroscopia de la muñeca. Aquí tenéis un ejemplo de imagen:
A posteriori, le consiguen realizar la Radiografía, evidenciando la fractura de la Cintura del Escafoides. El paciente realizó un tratamiento conservador con inmovilización de 6 semanas y un retorno gradual a sus actividades habituales. Aquí veis la evolución a los 3 meses:
B. Fractura Clínica con Edema Óseo
Este caso es uno más de la Práctica clínica que no suelen exponerse por no ser un «Caso perfecto y sin complicaciones». Pero recordemos que no todos los pacientes evolucionan siempre como esperamos.
Este paciente sufre una caída tras la cual es derivada al Servicio de Urgencias, donde no ven lesión aparente en la radiografía y se le prescribe una férula de manera preventiva.
Dos semanas después empeoran sus síntomas, vuelve al hospital y, esta vez, se le diagnostica con una Fractura Clínica y Edema Óseo de Escafoides. Tras lo cual, pasa otro mes más inmovilizada. A continuación os mostramos un ejemplo de prueba de imagen con una fractura similar:
Tras retirar la inmovilización, es derivada directamente al servicio de Fisioterapia, donde se le valorar diferentes parámetros:
🔸Fuerza de Prensión (Grip) de 0,5 Kg y de Pinza 1 kg.
🔸EVA de Dolor de 9/10.
🔸Goniometría en Flexión-Extensión: 18º-34º.
🔸Escala Funcionalidad PRWE 88/100, gran limitación.
Sabiendo esto, comienza su protocolo de Ejercicios con ReHand enfocados en movilidad de Muñeca y Pulgar.
Tras dos meses de trabajo, mejora de manera significativa en diferentes parámetros:
🔸Alcanza una Fuerza de Prensión de 6,8 Kg y Pinza mantiene en 1 Kg.
🔸Goniometría de Flexión-Extensión de muñeca: 52º-62º.
🔸Escala Funcionalidad PRWE 55/100.
Aprende las Escalas y Cuestionarios imprescindibles en Terapia de Mano👉🔥 7 Cuestionarios imprescindibles para lesiones de Mano, Muñeca y Dedos
Sin embargo, su dolor ha aumentado de manera significativa en estas últimas semanas y se ha estancado su evolución. Pero… ¿Qué nos dice la evidencia?
Según diversos autores, aunque la gran mayoría de los Edemas Óseos se resuelven solos y sin grandes secuelas su aparición puede afectar a la evolución de la patología, ralentizándola, y un aumento del dolor percibido.
Algunos autores afirman que la recuperación completa se puede alargar hasta los 6-12 meses post lesión (Ghasemi, R. A. et al, 2019).
Con todo ello, se hace fundamental basarnos en cuatro pilares principales:
1) Continuar con su programa de Ejercicio Terapéutico con ReHand y asociado a Ejercicios de fortalecimiento y Terapia Manual.
2) Uso de órtesis de manera periódica en su día a día.
3) Tratamiento médico o farmacológico asociado para control de síntomas.
4) EDUCACIÓN: debemos explicar claramente:
– El curso normal de este tipo de lesiones.
– Enseñarle a auto-gestionar sus síntomas para potenciar la funcionalidad de su mano afecta.
🖥️Tecnología ReHand en Fracturas de Escafoides
Gracias al sistema de telerrehabilitación con inteligencia artificial ReHand, los pacientes pueden recibir un programa de rehabilitación con ejercicio individualizado de manera temprana, ya sea durante la inmovilización o una vez retirada la férula. Esta intervención temprana permite combatir el edema, favorecer el reaprendizaje motor, ejercitar la musculatura de la mano y frenar la pérdida de masa muscular.
ReHand combina la última evidencia en abordaje del sistema sensoriomotor con inteligencia artificial para facilitar la prescripción de ejercicio terapéutico y optimizar los resultados en salud de tus pacientes. ReHand ha demostrado ser efectiva en la rehabilitación de lesiones óseas y tejidos blandos del segmento muñeca mano y dedos, acelerando la recuperación clínica y reduciendo el número de derivaciones y sesiones presenciales de fisioterapia, en uno de los ensayos clínicos más importantes de telerrehabilitación de Europa.
ReHand no es solo una aplicación con ejercicios. ReHand es una herramienta para nosotros los profesionales sanitarios, que consta de tres sistemas:
🔸Sistema de prescripción (Dashboard): permite prescribir un programa de ejercicio terapéutico a nuestro paciente según su patología.
🔸Sistema de tratamiento (App ReHand): permite dar acceso a nuestro paciente a la app para que se trate con su programa prescrito.
🔸Sistema de monitorización (Informes): permite recibir semanalmente información sobre la adherencia al tratamiento y evolución del paciente.
Patologías como Rizartrosis, Síndrome de Túnel Carpiano, Fracturas de muñeca y mano, Fracturas de Escafoides, Sudeck o Síndrome de Dolor Regional Complejo, Inestabilidades carpianas, y muchas otras, pueden recuperarse gracias a esta herramienta.
¡Aprende a prescribir Ejercicios de Mano y Muñeca con Tecnología!⭕
Referencias
1) Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: Guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2020;5(2):96–103.
2) Dareez, N. M., Dahlslett, K. H., Engesland, E., & Lindland, E. S. (2017). Scaphoid fracture: Bone marrow edema detected with dual-energy CT virtual non-calcium images and confirmed with MRI. Skeletal radiology, 46(12), 1753–1756. https://doi.org/10.1007/s00256-017-2730-6.
3) Eriksen E. F. (2015). Treatment of bone marrow lesions (bone marrow edema). BoneKEy reports, 4, 755. https://doi.org/10.1038/bonekey.2015.124.
4) Ghasemi, R. A., Sadeghi, S., Rahimee, N., & Tahmasebi, M. (2019). Technologies in the Treatment of Bone Marrow Edema Syndrome. Orthopedic Clinics of North America, 50(1), 131-138. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2018.08.008
5) Mason, J. S., Crowell, M. S., & Goss, D. L. (2015). Fracture of the Scaphoid During a Bench-Press Exercise. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(8), 642. https://doi.org/10.2519/jospt.2015.0408
6) Sabbagh MD, Morsy M, Moran SL. Diagnosis and Management of Acute Scaphoid Fractures. Hand Clin [Internet]. 2019;35(3):259–69. Available from: https://doi.org/10.1016/j.hcl.2019.03.002
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT, Hand Therapy & eHealth Researcher
